作者：李燕燕，赵翠萍，韩继红
【关键词】 褥疮
褥疮是局部软组织持续受压，导致组织、细胞缺血缺氧，营养代谢障碍而发生变性、坏死的病理过程，也是临床常见的并发症之一。我科于2004年7月收治了1例脑血栓后遗症，痴呆10年，双臂、双下肢散在多处大面积褥疮溃疡患者。经使用康复新液去腐生肌，安普贴保湿封闭敷料处理，配合扩张血管、抗感染、中医益气活血拔毒等一系列综合 治疗 后，创面全部愈合。2004年9月康复出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，女，72岁，因长期卧床，家中护理不当导致双臂、双下肢多处褥疮，曾于当地 医院 门诊换药无效，褥疮逐渐扩大，故由门诊以褥疮、褥疮感染收入院。既往有高血压、脑血栓、痴呆病史。查体：患者痴呆面容，表情淡漠，失语，右侧肢体偏瘫，极度消瘦，骨性标志突出，蛋白质、能量营养不良［1］，二便失禁。全身褥疮共9处，骶尾部浅表破溃一处，面积7cm×8cm，有少量渗出，无异味；左臀下部与大腿连接处一处浅表破溃，面积4cm×5cm；右臀下部与大腿连接处深部破溃，面积5cm×6cm，可见大量脓性分泌物，伴恶臭；左膝浅表破溃一处，面积5cm×6cm，可见少量血性分泌物；左侧足跟深部破溃，面积3.5cm×4.0cm，无分泌物，有恶臭；左足外缘散在三处破溃，面积均为1cm×1cm，深度为1.5cm，可见少量脓性分泌物，右足外缘破溃一处，面积6cm×3cm，未见分泌物，有恶臭。实验室检查：入院后第1天空腹血糖53mg/dl（正常值80～120mg/dl），血红蛋白7.8g/L（正常值11～13g/L），总蛋白54.7g/L（正常值60～80g/L），白蛋白22.5g/L（正常值35～45g/L），无真菌感染。入院后给予优普酮抗感染治疗，尼莫地平控制血压，阿司匹林防血小板聚集。辅以中药益气活血拔毒，1剂/d，水煎服，连服14天。双臂、下肢溃疡伤口给予清创处理，局部以康复新液去腐生肌，创面以安普贴湿润治疗为主，经医护人员积极配合，2个月后患者伤口愈合。
2 护理
2.1 护理评估
2.1.1 褥疮评估 按《护 理学 基础》褥疮标准评定［2］，患者共有褥疮9处，其中Ⅲ期创面6处，Ⅳ创面3处，伴有大量渗出，可见黄白色脓性分泌物，有恶臭。有45天溃烂史，如果创面得不到及时控制，可致细菌入血，引起败血症、中毒性休克而危及生命。
2.1.2 全身情况 患者身高158cm，体重28kg。空腹血糖53mg/dl，血红蛋白7.8g/L，白蛋白22.5g/L。患者脑血栓病史10年，痴呆失语，认识力、定向力、 计算 力丧失，二便失禁，不能由口进食。以上因素是我们在护理过程中必须解决的 问题 。
2.1.3 心理 社会 因素 患者由于长期卧床，痴呆失语，生活不能自理，依赖于家属、保姆的照顾。由于患者儿女日常工作繁忙，老伴残疾，保姆更缺乏系统看护知识培训，导致患者日间久坐于轮椅（6～8h不等），晚上一个姿势睡至天明，并有断掉患者长期服用的抗高血压药物等危害患者病情的无知行为，不利患者伤口愈合。
2.2 护理措施
2.2.1 创面处理 （1）各期褥疮均在无菌操作下用生理盐水彻底清洗创面，深部褥疮则用3%过氧化氢液冲洗，整个过程采取全暴露疗法。（2）对于感染较轻的Ⅲ期褥疮，清创后直接敷用脂质水胶敷料安普贴。（3）感染严重、坏死组织分泌物较多的Ⅲ、Ⅳ期创面，彻底清洗消毒后，用无菌剪刀剪去坏死和腐烂组织，再将康复新液浸于无菌纱布上，外敷创面，无菌敷料包扎，每日换药1次，如分泌物过多可每日换药2次。
2.2.2 营养护理 营养障碍是褥疮发生的一个重要原因。据营养学家Derid调查，在232例患者中，17例营养不良患者全部并发褥疮，其他患者均无褥疮，因此营养支持疗法是褥疮治疗的重要措施［3］。计算每日正常需要量及消耗量，采取放置胃肠管，鼻饲高营养饮食、要素饮食、瑞素及牛奶、鱼汤、蛋羹等，以增强免疫力和组织修复能力［4］；同时静脉输入静脉营养液，定时补充血浆蛋白，改善患者全身营养状况，提高机体免疫力。
2.2.3 心理护理 患者脑血栓病史10年，长期卧床，痴呆失语，认识力、定向力、计算力丧失，生活质量全依赖于家属、保姆的看护。家属、保姆缺乏系统相关知识培训，护理不当是导致患者此次褥疮发生的主要原因。又由于发病时间长久，消耗了大量人力、物力，患者大面积褥疮形成后产生的严重感染、腐臭，致使家属丧失信心，产生负面情绪。护理上医护人员采取心理疏导和正面鼓励的 方法 ，如每次换药后将创面好转的消息反馈给患者儿女，形成一种良好的心理氛围，同时注意指导患者保姆如何为患者翻身、擦浴、拍背、喂食等基础看护知识，同时调动双方的主观能动性，使其能主动配合治疗、护理，为提高出院后患者的生存质量打下基础。
2.2.4 皮肤护理 基本要求是保持皮肤的清洁干燥。患者二便失禁，故遵医嘱保留尿管。每日行口腔护理、尿道口护理，早晚温水擦浴2次，及时清除汗液、分泌物、排泄物等。压力装置中减轻压力以气垫为好［5］，根据患者情况，入院后即给予电动充气式气浪床垫，减轻受压部位的剪切力和受压时间，白天2～3h翻身1次，夜间3～4h翻身1次。翻身时将患者身体抬起再挪动位置，避免拖拉，翻身后用红花酒精按摩受压部位。
【关键词】 褥疮
褥疮是局部软组织持续受压，导致组织、细胞缺血缺氧，营养代谢障碍而发生变性、坏死的病理过程，也是临床常见的并发症之一。我科于2004年7月收治了1例脑血栓后遗症，痴呆10年，双臂、双下肢散在多处大面积褥疮溃疡患者。经使用康复新液去腐生肌，安普贴保湿封闭敷料处理，配合扩张血管、抗感染、中医益气活血拔毒等一系列综合 治疗 后，创面全部愈合。2004年9月康复出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，女，72岁，因长期卧床，家中护理不当导致双臂、双下肢多处褥疮，曾于当地 医院 门诊换药无效，褥疮逐渐扩大，故由门诊以褥疮、褥疮感染收入院。既往有高血压、脑血栓、痴呆病史。查体：患者痴呆面容，表情淡漠，失语，右侧肢体偏瘫，极度消瘦，骨性标志突出，蛋白质、能量营养不良［1］，二便失禁。全身褥疮共9处，骶尾部浅表破溃一处，面积7cm×8cm，有少量渗出，无异味；左臀下部与大腿连接处一处浅表破溃，面积4cm×5cm；右臀下部与大腿连接处深部破溃，面积5cm×6cm，可见大量脓性分泌物，伴恶臭；左膝浅表破溃一处，面积5cm×6cm，可见少量血性分泌物；左侧足跟深部破溃，面积3.5cm×4.0cm，无分泌物，有恶臭；左足外缘散在三处破溃，面积均为1cm×1cm，深度为1.5cm，可见少量脓性分泌物，右足外缘破溃一处，面积6cm×3cm，未见分泌物，有恶臭。实验室检查：入院后第1天空腹血糖53mg/dl（正常值80～120mg/dl），血红蛋白7.8g/L（正常值11～13g/L），总蛋白54.7g/L（正常值60～80g/L），白蛋白22.5g/L（正常值35～45g/L），无真菌感染。入院后给予优普酮抗感染治疗，尼莫地平控制血压，阿司匹林防血小板聚集。辅以中药益气活血拔毒，1剂/d，水煎服，连服14天。双臂、下肢溃疡伤口给予清创处理，局部以康复新液去腐生肌，创面以安普贴湿润治疗为主，经医护人员积极配合，2个月后患者伤口愈合。
2 护理
2.1 护理评估
2.1.1 褥疮评估 按《护 理学 基础》褥疮标准评定［2］，患者共有褥疮9处，其中Ⅲ期创面6处，Ⅳ创面3处，伴有大量渗出，可见黄白色脓性分泌物，有恶臭。有45天溃烂史，如果创面得不到及时控制，可致细菌入血，引起败血症、中毒性休克而危及生命。
2.1.2 全身情况 患者身高158cm，体重28kg。空腹血糖53mg/dl，血红蛋白7.8g/L，白蛋白22.5g/L。患者脑血栓病史10年，痴呆失语，认识力、定向力、 计算 力丧失，二便失禁，不能由口进食。以上因素是我们在护理过程中必须解决的 问题 。
2.1.3 心理 社会 因素 患者由于长期卧床，痴呆失语，生活不能自理，依赖于家属、保姆的照顾。由于患者儿女日常工作繁忙，老伴残疾，保姆更缺乏系统看护知识培训，导致患者日间久坐于轮椅（6～8h不等），晚上一个姿势睡至天明，并有断掉患者长期服用的抗高血压药物等危害患者病情的无知行为，不利患者伤口愈合。
2.2 护理措施
2.2.1 创面处理 （1）各期褥疮均在无菌操作下用生理盐水彻底清洗创面，深部褥疮则用3%过氧化氢液冲洗，整个过程采取全暴露疗法。（2）对于感染较轻的Ⅲ期褥疮，清创后直接敷用脂质水胶敷料安普贴。（3）感染严重、坏死组织分泌物较多的Ⅲ、Ⅳ期创面，彻底清洗消毒后，用无菌剪刀剪去坏死和腐烂组织，再将康复新液浸于无菌纱布上，外敷创面，无菌敷料包扎，每日换药1次，如分泌物过多可每日换药2次。
2.2.2 营养护理 营养障碍是褥疮发生的一个重要原因。据营养学家Derid调查，在232例患者中，17例营养不良患者全部并发褥疮，其他患者均无褥疮，因此营养支持疗法是褥疮治疗的重要措施［3］。计算每日正常需要量及消耗量，采取放置胃肠管，鼻饲高营养饮食、要素饮食、瑞素及牛奶、鱼汤、蛋羹等，以增强免疫力和组织修复能力［4］；同时静脉输入静脉营养液，定时补充血浆蛋白，改善患者全身营养状况，提高机体免疫力。
2.2.3 心理护理 患者脑血栓病史10年，长期卧床，痴呆失语，认识力、定向力、计算力丧失，生活质量全依赖于家属、保姆的看护。家属、保姆缺乏系统相关知识培训，护理不当是导致患者此次褥疮发生的主要原因。又由于发病时间长久，消耗了大量人力、物力，患者大面积褥疮形成后产生的严重感染、腐臭，致使家属丧失信心，产生负面情绪。护理上医护人员采取心理疏导和正面鼓励的 方法 ，如每次换药后将创面好转的消息反馈给患者儿女，形成一种良好的心理氛围，同时注意指导患者保姆如何为患者翻身、擦浴、拍背、喂食等基础看护知识，同时调动双方的主观能动性，使其能主动配合治疗、护理，为提高出院后患者的生存质量打下基础。
2.2.4 皮肤护理 基本要求是保持皮肤的清洁干燥。患者二便失禁，故遵医嘱保留尿管。每日行口腔护理、尿道口护理，早晚温水擦浴2次，及时清除汗液、分泌物、排泄物等。压力装置中减轻压力以气垫为好［5］，根据患者情况，入院后即给予电动充气式气浪床垫，减轻受压部位的剪切力和受压时间，白天2～3h翻身1次，夜间3～4h翻身1次。翻身时将患者身体抬起再挪动位置，避免拖拉，翻身后用红花酒精按摩受压部位。
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