临床药师参与一例华法林剂量调整的药学实践
华法林是目前临床应用最广泛的口服抗凝药之一，主要用于治疗下肢深静脉血栓、肺栓塞等血栓栓塞性疾病，预防心脏瓣膜置换及房颤引起的血栓，降低心肌梗死的复发率及梗死后血栓栓塞的再发[1]。由于华法林与许多药物或食物同服时都会产生相互作用，影响其抗凝作用，且容易引发不良反应，因此对于发生缺血性脑卒中高风险的房颤患者，应给予合理的个体化抗凝治疗。
1 病例介绍
患者，刘××，男，82岁，以反复左下肢麻木不适1个月，加重2天为主诉入院，高血压病史19年。约1月前突发人事不省，左侧肢体无力，就诊我院诊断急性脑梗死，经阿托伐他汀钙抗动脉硬化、银杏达莫注射液改善循环及氨氯地平片、比索洛尔片 、缬沙坦胶囊降压，华法林钠片2.25mg qd抗凝，INR于1.1-1.2之间波动，血压控制于160-180/80-96mmHg，肌力恢复，反复左下肢麻木不适1个月。入院诊断：1.高血压2.心律失常 阵发性心房颤动3.动脉硬化症4.脑梗死恢复期。入院后第4天突发瘫软摔坐在地，持续约数秒钟，搀扶起后缓解，急查凝血全套：凝血酶原时间 14.1 秒，INR1.23， D-二聚体定量（INN） 1.11 mg/L，临床诊断TIA可能。第9天，INR尚未达标，予调整华法林剂量3mg qd，继续监测INR。
2 讨论
由于华法林的抗凝作用受多种因素影响，剂量的个体差异较大，即使同一个体在不同时间段其所需的剂量也可能不同。根据患者目前华法林的剂量及可能影响的因素，药师查阅了相关文献，给予临床相关药物的用药信息。
2.1 华法林的剂量
患者伴有多发动脉硬化，医师对患者脑梗后的降压措施较缓和，由于血压波动，华法林的加量也较为保守。考虑患者的华法林剂量已达到亚洲人常规剂量，INR仍无法达标，药师建议做华法林的药物代谢基因组学测定，以辅助对药物剂量的调整。经检测，患者CYP2C9基因型*1/*1酶活性高，属正常代谢型，VKORC1基因型AA酶活型低，根据Miao LY[3]预测模型测算值为1.7mg/d，大于患者所用剂量。 由于华法林剂量的个体差异较大，药师建议可在监测INR同时谨慎增加华法林剂量，并继续从其他方面寻找影响华法林疗效的相关因素。
2.2 药物与华法林的相互作用
虽然基因多态性能解释30%～60%的华法林个体差异[2]，但还需综合考虑患者疾病情况和合并用药等因素的影响。目前患者肝功、甲状腺功能正常，无发热，营养情况良好，基本可排除疾病相关的影响因素。因此，药师从药物入手，寻找患者用药中可能影响华法林疗效的药物。
华法林由经CYP2C19和CYP1A2代谢的R-构型和经CYP2C9代谢的S-构型组成消旋体，其中S-构型体的活性约为R构型体的2～5倍，是华法林在体内的主要药理活性形式[3]。因此，凡是影响华法林代谢相关的CYP酶活性以及具有抗凝、抗血小板的药物，均可能影响华法林的抗凝作用或增加出血风险。该病例患者需考虑与阿托伐他汀、银杏达莫等药物之间的相互作用。
2.3 食物与华法林的相互作用
许多食物和营养品也会影响华法林的抗凝作用，富含维生素K的食物中包括绿叶蔬菜 （如菠菜 ）、花菜、甘蓝、胡萝卜、西红柿、蛋黄、猪肝、绿茶等。因此进行华法林治疗的患者， 应尽量避免或限制食用富含维生素K的食物。曾有报道一口服华法林患者服用蔬菜汁减肥，华法林剂量9mg/d时，INR控制在2.0～3.0，后自行停服蔬菜汁，INR不断上升，将华法林减量至6mg/d后才使 INR 稳定在2.0～3.0[4]。
3 结果
在调整华法林剂量为4mg后，患者调整饮食结构的同时积极随访监测INR值，出院后门诊复查INR逐渐达标。INR值达标后，药师教育患者不要特意地禁食或偏食某一种食物，尽量固定目前饮食结构，一旦改变容易影响华法林的疗效或增加出血风险。
4 结论
药师通过该病例的分析讨论，认识到基因、药物及食物三者因素可共同造成华法林用药剂量的个体差异，当然可能还存在一部分的剂量差异无法被解释。因此，作为临床药师有必要参与到临床华法林的治疗中，针对患者的病情和用药情况进行具体分析，在病历档案中纳入患者的基因型，联合考虑基因多态性及药物、食物因素的影响，以便能预测出针对不同个体的更准确的华法林抗凝剂量。同时加强对患者用药教育和随访，引导患者学会如何自我管理、配合治疗，为临床满意的药物疗效提供保证。
华法林是目前临床应用最广泛的口服抗凝药之一，主要用于治疗下肢深静脉血栓、肺栓塞等血栓栓塞性疾病，预防心脏瓣膜置换及房颤引起的血栓，降低心肌梗死的复发率及梗死后血栓栓塞的再发[1]。由于华法林与许多药物或食物同服时都会产生相互作用，影响其抗凝作用，且容易引发不良反应，因此对于发生缺血性脑卒中高风险的房颤患者，应给予合理的个体化抗凝治疗。
1 病例介绍
患者，刘××，男，82岁，以反复左下肢麻木不适1个月，加重2天为主诉入院，高血压病史19年。约1月前突发人事不省，左侧肢体无力，就诊我院诊断急性脑梗死，经阿托伐他汀钙抗动脉硬化、银杏达莫注射液改善循环及氨氯地平片、比索洛尔片 、缬沙坦胶囊降压，华法林钠片2.25mg qd抗凝，INR于1.1-1.2之间波动，血压控制于160-180/80-96mmHg，肌力恢复，反复左下肢麻木不适1个月。入院诊断：1.高血压2.心律失常 阵发性心房颤动3.动脉硬化症4.脑梗死恢复期。入院后第4天突发瘫软摔坐在地，持续约数秒钟，搀扶起后缓解，急查凝血全套：凝血酶原时间 14.1 秒，INR1.23， D-二聚体定量（INN） 1.11 mg/L，临床诊断TIA可能。第9天，INR尚未达标，予调整华法林剂量3mg qd，继续监测INR。
2 讨论
由于华法林的抗凝作用受多种因素影响，剂量的个体差异较大，即使同一个体在不同时间段其所需的剂量也可能不同。根据患者目前华法林的剂量及可能影响的因素，药师查阅了相关文献，给予临床相关药物的用药信息。
2.1 华法林的剂量
患者伴有多发动脉硬化，医师对患者脑梗后的降压措施较缓和，由于血压波动，华法林的加量也较为保守。考虑患者的华法林剂量已达到亚洲人常规剂量，INR仍无法达标，药师建议做华法林的药物代谢基因组学测定，以辅助对药物剂量的调整。经检测，患者CYP2C9基因型*1/*1酶活性高，属正常代谢型，VKORC1基因型AA酶活型低，根据Miao LY[3]预测模型测算值为1.7mg/d，大于患者所用剂量。 由于华法林剂量的个体差异较大，药师建议可在监测INR同时谨慎增加华法林剂量，并继续从其他方面寻找影响华法林疗效的相关因素。
2.2 药物与华法林的相互作用
虽然基因多态性能解释30%～60%的华法林个体差异[2]，但还需综合考虑患者疾病情况和合并用药等因素的影响。目前患者肝功、甲状腺功能正常，无发热，营养情况良好，基本可排除疾病相关的影响因素。因此，药师从药物入手，寻找患者用药中可能影响华法林疗效的药物。
华法林由经CYP2C19和CYP1A2代谢的R-构型和经CYP2C9代谢的S-构型组成消旋体，其中S-构型体的活性约为R构型体的2～5倍，是华法林在体内的主要药理活性形式[3]。因此，凡是影响华法林代谢相关的CYP酶活性以及具有抗凝、抗血小板的药物，均可能影响华法林的抗凝作用或增加出血风险。该病例患者需考虑与阿托伐他汀、银杏达莫等药物之间的相互作用。
2.3 食物与华法林的相互作用
许多食物和营养品也会影响华法林的抗凝作用，富含维生素K的食物中包括绿叶蔬菜 （如菠菜 ）、花菜、甘蓝、胡萝卜、西红柿、蛋黄、猪肝、绿茶等。因此进行华法林治疗的患者， 应尽量避免或限制食用富含维生素K的食物。曾有报道一口服华法林患者服用蔬菜汁减肥，华法林剂量9mg/d时，INR控制在2.0～3.0，后自行停服蔬菜汁，INR不断上升，将华法林减量至6mg/d后才使 INR 稳定在2.0～3.0[4]。
3 结果
在调整华法林剂量为4mg后，患者调整饮食结构的同时积极随访监测INR值，出院后门诊复查INR逐渐达标。INR值达标后，药师教育患者不要特意地禁食或偏食某一种食物，尽量固定目前饮食结构，一旦改变容易影响华法林的疗效或增加出血风险。
4 结论
药师通过该病例的分析讨论，认识到基因、药物及食物三者因素可共同造成华法林用药剂量的个体差异，当然可能还存在一部分的剂量差异无法被解释。因此，作为临床药师有必要参与到临床华法林的治疗中，针对患者的病情和用药情况进行具体分析，在病历档案中纳入患者的基因型，联合考虑基因多态性及药物、食物因素的影响，以便能预测出针对不同个体的更准确的华法林抗凝剂量。同时加强对患者用药教育和随访，引导患者学会如何自我管理、配合治疗，为临床满意的药物疗效提供保证。
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