工伤死亡赔偿起诉状范文

原告：_________________姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。
委托代理人：_________________姓名，证件号码，工作单位，联系地址，联系方式。(无委托代理人可以不写)
被告：_________________姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。
因交通事故。交警部门在______年____月____日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)不服向本院起诉。
诉讼请求：_________________
1.请求撤消交警部门在______年____月____日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)(部分或全部认定或裁定)
2.判决原告赔偿相关费用元(医疗费，护理费，误工费，伙食费营养费残疾/死亡赔偿金元;被抚养人生活费元;鉴定费元;营养费元;精神损害抚慰金元)(注有财产损失也可列明)
事实理由：_________________
具体事发经过。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日