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内科主治医师辅导:慢性肾小球肾炎

2024年01月05日

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内科主治医师辅导:慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,起病方式各有不同,病情迁延,病变缓慢进展,可有不同程度的肾功能减退,最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。临床以水肿,高血压、蛋白尿、血尿、肾功能损害为基本表现。
  (一)病因和发病机制
起始因素多为免疫介导炎症,导致病程慢性化的机制除免疫因素外,非免疫非炎症因素占有重要作用。病理类型有多种,但均可转化为硬化性肾小球肾炎,临床上进入尿毒症。
  (二)临床表现
发病以青、中年为主。
早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差;水肿可有可无,一般不严重多无体腔积液。实验室检查多为轻度尿异常,尿蛋白常在1~3g/d,尿沉渣镜检红细胞可增多为肾小球源性血尿,可见管型。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损,数年或数十年后肾功能逐渐恶化,有的患者血压(特别是舒张压)持续性中等以上程度升高,可有眼底出血、渗血,甚至视乳头水肿。部分患者因感染、劳累呈急性发作,或用肾毒性药物后病情急骤恶化。
  (三)诊断和鉴别诊断
凡尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水肿及高血压病史达一年以上,无论有无肾功能损害,在除外继发性肾小球肾炎(狼疮肾炎,过敏紫瘢肾炎)及遗传性肾小球肾炎(遗传性进行性肾炎)后,临床上可诊断为慢性肾炎。
1.继发性肾小球肾炎如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等,依据相应的系统表现及特异性实验室检查,可以鉴别。
2.Alport综合征常起病于青少年,患者有眼(球形晶状体)、耳(神经性耳聋)肾异常,并有阳性家族史。(多为性连锁显性遗传)。
3.其他原发性肾小球病①隐匿型肾小球肾炎:主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿,无水肿、高血压和肾功能减退。②感染后急性肾炎:有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同,血清C3的`动态变化有助鉴别;疾病的转归不同,慢性肾炎无自愈倾向,呈慢性进展。
4.原发性高血压肾损害
先有较长期高血压,其后再出现肾损害,临床上远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早,尿改变轻微仅少量蛋白、RBC管型,常有高血压的其他靶器官并发症。
  (四)治疗
以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的,而不以消除蛋白及血尿为目标。一般不宜给激素和细胞毒药物。
1.积极控制高血压,防止肾小球硬化病理过程。
治疗原则:①力争把血压控制在理想水平:蛋白尿≥1g/d的患者,血压应控制在125/75mmHg以下;尿蛋白<1g/d,血压控制可放宽到130/80mmHg以下;②选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物。
高血压患者应限盐(<3g/d);有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿剂,对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂,其次也可选用β受体阻滞剂,还常用钙通道阻滞剂,顽固的高血压可选用不同类型降压药联合应用。
2.限制食物中蛋白及磷入量
3.应用抗血小板药大剂量双嘧达莫,小剂量阿司匹林。
4.避免加重肾脏损害的因素,如感染、劳累、妊娠,应用肾毒性药物等。

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