病毒相关视网膜血管炎（Virus-RelatedRetinalVasculitis，VRRV）是眼免疫学领域极具挑战性的难题之一。3月25日，在台北举行的第31届亚太眼科学会年会(APAO)上，我科张美芬教授就近期病毒相关性视网膜血管炎诊治方面的进展做了精彩的汇报。
一．VRRV的临床分型
张教授提到，VRRV根据临床表现的不同分为坏死性疱疹性视网膜炎（Necrotizingherpeticretinitis）和非坏死性后葡萄膜炎（Nonnecrotizingposterioruveitis）两种临床类型。前者包括急性视网膜坏死（ARN）、CMV视网膜炎和进行性外层视网膜坏死（progressiveouterretinalnecrosis，PORN）。非坏死性病毒性后葡萄膜炎通常伴发疱疹性前葡萄膜炎，眼底表现为视网膜血管炎或血管鞘，可能是因为眼底表现缺乏特异性且难以获得病因诊断，目前只有很少数的报道。VRRV可仅累及眼部，也可合并系统性疾病如病毒性脑（膜）炎、AIDS等。
二．VRRV的病原
VRRV的病原是疱疹病毒家族，包括水痘-带状疱疹病毒（VZV，也称为人疱疹病毒（humanherpesvirus）3型，HHV-3），单纯疱疹病毒（包括HSV-1（HHV-1）和HSV-2（HHV-2）），EBV（HHV-4），CMV（HHV-5）和HHV6。
由于临床工作中非免疫抑制人群更为多见的是ARN，它也是最常见的VRRV临床类型，疾病进展迅速，致盲率较高。且一眼发病后，6周之内对侧眼也受累的患者占到1/3。因此，我们应该对ARN患者的规范化诊疗予以足够重视。下面，张教授将重点就ARN的诊断治疗进行阐述。
三．ARN的诊断
1.ARN的病因
致病病原依次是VZV、HSV-1、HSV-2、CMV和EBV。绝大部分ARN是VZV感染引起的，小部分患者则是因感染HSV-1和HSV-2所致；CMV是ARN较为少见的病因，且一般见于免疫抑制状态的患者；EBV则更为罕见，目前明确是单纯EBV感染的ARN仅有极个别的病例报道。合并全身病方面，HSV-1和HSV-2感染的患者分别与病毒性脑炎和病毒性脑膜炎相关。
2.ARN的诊断标准
ARN的诊断标准是1994年由美国葡萄膜炎协会制定的。包括：1周边视网膜单发或多发的边界清晰的视网膜坏死灶；2未抗病毒治疗的情况下病灶快速进展；3坏死灶呈环形发展；4累及动脉的闭塞性血管炎；5玻璃体和前房有明显的炎症反应。
3.ARN的症状和体征
4.ARN的并发症
5.ARN的病原诊断
由于各种病毒引起的临床表现并无特征性，因此ARN的病原诊断需要借助于实验室检查。应用PCR技术，50ul的房水或玻璃体检测VZV、HSV和CMV的敏感性＞95%，特异性＞97%。定量PCR可检测病毒载量，用于监测疗效，但还需要更多的研究来证实其临床意义。
6.ARN的抗病毒治疗
经典的ARN抗病毒方案为：阿昔洛韦10-15mg/kg/d，分三次静脉输液7天后改为800mg每天五次口服，持续3-4个月。
近几年逐渐得到认可的是口服伐昔洛韦（1-2gq8h）或泛昔洛韦（500mgq8h），由于这两种口服制剂生物利用度较高，因此可达到与静脉输液阿昔洛韦相当的靶器官浓度。
对于CMV感染引起的ARN，更昔洛韦或缬更昔洛韦的疗效优于其他抗病毒药物。
对于阿昔洛韦耐药的HSV和VZV病毒株，以及更昔洛韦耐药的CMV病毒株，则应选用膦甲酸钠。
在全身应用抗病毒药物的基础上，还应积极往玻璃体腔注射抗病毒药物。可用于玻璃体腔注药的抗病毒药包括更昔洛韦和膦甲酸钠。通常采用更昔洛韦治疗ARN，常用剂量是2mg/0.1ml，每周2-3次；治疗CMV视网膜炎的剂量是5mg/0.1ml，每周一次。如果疗效不佳，则可选用膦甲酸钠，剂量是2.4mg/0.1ml，每周一次。
7.ARN的辅助治疗
糖皮质激素可用于治疗中重度的玻璃体炎、以及累及视盘或黄斑的视网膜血管炎；可在抗病毒治疗24-48小时后开始，初始剂量为0.5-1mg/kg/d。目前对于预防性眼底激光光凝的疗效是有争议的，抗凝治疗的疗效也没有很强的临床证据支持。
8.ARN的预后
ARN的预后很差，致盲率很高。既往的文献报道中，提示视力预后不良的因素包括开始抗病毒治疗的时间较晚、视网膜坏死灶的范围较大，VZV或HSV-2感染以及未应用抗病毒药物的情况下应用糖皮质激素；而来自我科的41例53只眼随访7个月的数据分析与上述结果较为一致，即提示ARN预后不良的因素包括较差的初始BCVA、较晚开始治疗、视网膜脱离和存在增殖性玻璃体视网膜病变。
四．小节
张教授最后总结了三条VRRV尤其是ARN的诊疗经验：1.当前更推荐用PCR技术诊断病毒；2.阿昔洛韦、更昔洛韦等缬氨酸酯类药物目前正越来越多地在临床实践中得到应用；3.全身与玻璃体腔抗病毒注药相结合对治疗有益。
一．VRRV的临床分型
张教授提到，VRRV根据临床表现的不同分为坏死性疱疹性视网膜炎（Necrotizingherpeticretinitis）和非坏死性后葡萄膜炎（Nonnecrotizingposterioruveitis）两种临床类型。前者包括急性视网膜坏死（ARN）、CMV视网膜炎和进行性外层视网膜坏死（progressiveouterretinalnecrosis，PORN）。非坏死性病毒性后葡萄膜炎通常伴发疱疹性前葡萄膜炎，眼底表现为视网膜血管炎或血管鞘，可能是因为眼底表现缺乏特异性且难以获得病因诊断，目前只有很少数的报道。VRRV可仅累及眼部，也可合并系统性疾病如病毒性脑（膜）炎、AIDS等。
二．VRRV的病原
VRRV的病原是疱疹病毒家族，包括水痘-带状疱疹病毒（VZV，也称为人疱疹病毒（humanherpesvirus）3型，HHV-3），单纯疱疹病毒（包括HSV-1（HHV-1）和HSV-2（HHV-2）），EBV（HHV-4），CMV（HHV-5）和HHV6。
由于临床工作中非免疫抑制人群更为多见的是ARN，它也是最常见的VRRV临床类型，疾病进展迅速，致盲率较高。且一眼发病后，6周之内对侧眼也受累的患者占到1/3。因此，我们应该对ARN患者的规范化诊疗予以足够重视。下面，张教授将重点就ARN的诊断治疗进行阐述。
三．ARN的诊断
1.ARN的病因
致病病原依次是VZV、HSV-1、HSV-2、CMV和EBV。绝大部分ARN是VZV感染引起的，小部分患者则是因感染HSV-1和HSV-2所致；CMV是ARN较为少见的病因，且一般见于免疫抑制状态的患者；EBV则更为罕见，目前明确是单纯EBV感染的ARN仅有极个别的病例报道。合并全身病方面，HSV-1和HSV-2感染的患者分别与病毒性脑炎和病毒性脑膜炎相关。
2.ARN的诊断标准
ARN的诊断标准是1994年由美国葡萄膜炎协会制定的。包括：1周边视网膜单发或多发的边界清晰的视网膜坏死灶；2未抗病毒治疗的情况下病灶快速进展；3坏死灶呈环形发展；4累及动脉的闭塞性血管炎；5玻璃体和前房有明显的炎症反应。
3.ARN的症状和体征
4.ARN的并发症
5.ARN的病原诊断
由于各种病毒引起的临床表现并无特征性，因此ARN的病原诊断需要借助于实验室检查。应用PCR技术，50ul的房水或玻璃体检测VZV、HSV和CMV的敏感性＞95%，特异性＞97%。定量PCR可检测病毒载量，用于监测疗效，但还需要更多的研究来证实其临床意义。
6.ARN的抗病毒治疗
经典的ARN抗病毒方案为：阿昔洛韦10-15mg/kg/d，分三次静脉输液7天后改为800mg每天五次口服，持续3-4个月。
近几年逐渐得到认可的是口服伐昔洛韦（1-2gq8h）或泛昔洛韦（500mgq8h），由于这两种口服制剂生物利用度较高，因此可达到与静脉输液阿昔洛韦相当的靶器官浓度。
对于CMV感染引起的ARN，更昔洛韦或缬更昔洛韦的疗效优于其他抗病毒药物。
对于阿昔洛韦耐药的HSV和VZV病毒株，以及更昔洛韦耐药的CMV病毒株，则应选用膦甲酸钠。
在全身应用抗病毒药物的基础上，还应积极往玻璃体腔注射抗病毒药物。可用于玻璃体腔注药的抗病毒药包括更昔洛韦和膦甲酸钠。通常采用更昔洛韦治疗ARN，常用剂量是2mg/0.1ml，每周2-3次；治疗CMV视网膜炎的剂量是5mg/0.1ml，每周一次。如果疗效不佳，则可选用膦甲酸钠，剂量是2.4mg/0.1ml，每周一次。
7.ARN的辅助治疗
糖皮质激素可用于治疗中重度的玻璃体炎、以及累及视盘或黄斑的视网膜血管炎；可在抗病毒治疗24-48小时后开始，初始剂量为0.5-1mg/kg/d。目前对于预防性眼底激光光凝的疗效是有争议的，抗凝治疗的疗效也没有很强的临床证据支持。
8.ARN的预后
ARN的预后很差，致盲率很高。既往的文献报道中，提示视力预后不良的因素包括开始抗病毒治疗的时间较晚、视网膜坏死灶的范围较大，VZV或HSV-2感染以及未应用抗病毒药物的情况下应用糖皮质激素；而来自我科的41例53只眼随访7个月的数据分析与上述结果较为一致，即提示ARN预后不良的因素包括较差的初始BCVA、较晚开始治疗、视网膜脱离和存在增殖性玻璃体视网膜病变。
四．小节
张教授最后总结了三条VRRV尤其是ARN的诊疗经验：1.当前更推荐用PCR技术诊断病毒；2.阿昔洛韦、更昔洛韦等缬氨酸酯类药物目前正越来越多地在临床实践中得到应用；3.全身与玻璃体腔抗病毒注药相结合对治疗有益。
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