1资料与方法
1．1临床资料
输尿管上段结石27例，男16例，女11例;平均年龄(60±23)岁;术前常规行平扫CT或增强CT检查确诊，左侧17例，右侧10例，其中结石嵌顿伴周围息肉2例，多发结石4例。结石直径0．5～1．1cm，平均结石直径(0．8±0．3)cm。病程1～3周，2例患者伴有肾功能不全，3例患者同时患有冠心病及糖尿病、高血压。
1．2方法
全身麻醉后，取截石位，将导丝置入患侧输尿管口，输尿管硬镜直视下于导丝旁进镜，探查输尿管至结石部位，全程注意控制冲水速度，防止结石上移。见到结石后，停止冲水，将镍钛合金泌尿系统取石网沿输尿管镜第2操作孔置入输尿管镜，于镜下见到取石网尖端后，固定输尿管镜，小心将取石网沿结石和输尿管壁的间隙上行，待螺旋标志线越过结石后，由助手释放取石网螺旋部分，开始行钬激光碎石。设置钬激光功率0．1～1．0J、8～10Hz，将结石粉碎，最大直径在3mm以下。碎石后常规留置7F双“J”管及尿管，术后给予广谱抗生素治疗。术后第2天拔除尿管，复查腹部平片或CT，确定输尿管支架位置、形态，以及有无残余结石，术后1～3个月拔除输尿管支架。
2结果
27例输尿管上段结石患者均成功碎石，手术时间30～55分钟，平均34分钟，平均碎石时间(4．2±2．6)分钟;术后住院1～3天，平均1．2天;术后仅1例(4%)患者发现有小残余碎石(约4mm)漂移入肾盂，其余术后复查腹平片或CT，均未提示残余结石。所有患者无输尿管穿孔、撕裂、黏膜损伤等并发症。
3讨论
经尿道输尿管镜碎石术治疗输尿管结石是泌尿外科常见的手术方式。但在碎石过程中有可能出现结石漂移入肾盂，尤其是上段输尿管结石距肾盂近，结石以下输尿管若存在管腔迂曲、狭窄等情况时，灌注液压力较大，并且受冲击力的影响，结石易上移至肾盂。因为输尿管硬镜无法在肾盂中操作，导致手术无法达到预期目的。为解决结石上移问题，使用输尿管软镜是有效的方法。为了防止结石上移，临床中采用了较多的辅助装置和方法。临床中应用较多的是N-TＲAP网篮、镍钛合金泌尿系统取石网等。镍钛合金泌尿系统取石网包含外层薄鞘和内层可伸缩的记忆导丝，平常状态下呈导丝样，工作状态下向前推动尾端，内层记忆导丝可从头端伸出，成为螺旋走形的锥状结构盘曲在输尿管内，其螺纹间距狭小，可容水流通过，较大结石可卡在其间，阻止结石向上迁移。锥形篮子释放后，形成直径5．5mm球形螺圈，能够阻挡直径大于1．5mm的结石碎片。在操作过程中，输尿管镜进入输尿管后应谨慎控制水流的流速和水压，使输尿管镜尖端前的输尿管保持微张的状态即可，在输尿管条件较好的情况下，甚至可不给水。这样可最大限度避免在见到结石前将结石冲走。见到结石后，小心将镍钛合金泌尿系统取石网经输尿管镜操作孔道送入结石和输尿管之间的空隙，当标志线越过结石后，推动尾端，头端的记忆导丝便可伸出，盘曲在输尿管内，可继续进行常规的操作。当镍钛合金泌尿系统取石网就位后，可以不用担心大块结石漂入肾盂，可以将激光碎石能量调至最大，碎石效率大大增加。当使用钬激光碎石完毕后，可拽动镍钛合金泌尿系统取石网尾端，复位螺旋，恢复导丝形状，整体退出。当结石粉碎后，如果输尿管不存在狭窄因素，甚至在退出镍钛合金泌尿系统取石网过程中不需要将螺旋复位，可以直接在退镜时直视下拉动镍钛合金泌尿系统取石网。螺旋部分较软，不会对输尿管造成损伤，可以将粉碎的结石一起带出，避免碎石后还需要排石的过程。
输尿管镜清石率一般可达81%～94%。加用镍钛合金泌尿系统取石网后27患者均成功碎石，仅1例患者发现有小残余碎石(约4mm)漂移入肾盂，清石率达96%，提示了镍钛合金泌尿系统取石网良好的性能。Eisner等报道133例采用半硬输尿管镜联合镍钛合金泌尿系统取石网治疗的患者，清石率可达98．5%。Bastawisy比较了镍钛合金泌尿系统取石网和利多卡因凝胶在阻止近端输尿管结石漂移效果上的区别，镍钛合金泌尿系统取石网组成功率100%。比较多种方法阻止输尿管结石上移，结果显示采用了镍钛合金泌尿系统取石网清石率达95．5%。钬激光碎石是安全有效的治疗输尿管结石的方法，但钬激光可以击碎坚硬的结石，实际上也可以毁坏镍钛合金泌尿系统取石网。镍钛合金泌尿系统取石网表面附有保护涂层，可以有效抵抗激光的伤害。采用体外实验观察钬激光对镍钛合金泌尿系统取石网的损伤情况，钬激光功率8W，镍钛合金泌尿系统取石网平均需时为17．4s。在碎石的操作过程中，完全可以有充足的时间窗避免钬激光对取石网的损伤。
作者：李彦生 韩修 武善辉 张鹏 李涛 单位：首都医科大学附属北京朝阳医院
1．1临床资料
输尿管上段结石27例，男16例，女11例;平均年龄(60±23)岁;术前常规行平扫CT或增强CT检查确诊，左侧17例，右侧10例，其中结石嵌顿伴周围息肉2例，多发结石4例。结石直径0．5～1．1cm，平均结石直径(0．8±0．3)cm。病程1～3周，2例患者伴有肾功能不全，3例患者同时患有冠心病及糖尿病、高血压。
1．2方法
全身麻醉后，取截石位，将导丝置入患侧输尿管口，输尿管硬镜直视下于导丝旁进镜，探查输尿管至结石部位，全程注意控制冲水速度，防止结石上移。见到结石后，停止冲水，将镍钛合金泌尿系统取石网沿输尿管镜第2操作孔置入输尿管镜，于镜下见到取石网尖端后，固定输尿管镜，小心将取石网沿结石和输尿管壁的间隙上行，待螺旋标志线越过结石后，由助手释放取石网螺旋部分，开始行钬激光碎石。设置钬激光功率0．1～1．0J、8～10Hz，将结石粉碎，最大直径在3mm以下。碎石后常规留置7F双“J”管及尿管，术后给予广谱抗生素治疗。术后第2天拔除尿管，复查腹部平片或CT，确定输尿管支架位置、形态，以及有无残余结石，术后1～3个月拔除输尿管支架。
2结果
27例输尿管上段结石患者均成功碎石，手术时间30～55分钟，平均34分钟，平均碎石时间(4．2±2．6)分钟;术后住院1～3天，平均1．2天;术后仅1例(4%)患者发现有小残余碎石(约4mm)漂移入肾盂，其余术后复查腹平片或CT，均未提示残余结石。所有患者无输尿管穿孔、撕裂、黏膜损伤等并发症。
3讨论
经尿道输尿管镜碎石术治疗输尿管结石是泌尿外科常见的手术方式。但在碎石过程中有可能出现结石漂移入肾盂，尤其是上段输尿管结石距肾盂近，结石以下输尿管若存在管腔迂曲、狭窄等情况时，灌注液压力较大，并且受冲击力的影响，结石易上移至肾盂。因为输尿管硬镜无法在肾盂中操作，导致手术无法达到预期目的。为解决结石上移问题，使用输尿管软镜是有效的方法。为了防止结石上移，临床中采用了较多的辅助装置和方法。临床中应用较多的是N-TＲAP网篮、镍钛合金泌尿系统取石网等。镍钛合金泌尿系统取石网包含外层薄鞘和内层可伸缩的记忆导丝，平常状态下呈导丝样，工作状态下向前推动尾端，内层记忆导丝可从头端伸出，成为螺旋走形的锥状结构盘曲在输尿管内，其螺纹间距狭小，可容水流通过，较大结石可卡在其间，阻止结石向上迁移。锥形篮子释放后，形成直径5．5mm球形螺圈，能够阻挡直径大于1．5mm的结石碎片。在操作过程中，输尿管镜进入输尿管后应谨慎控制水流的流速和水压，使输尿管镜尖端前的输尿管保持微张的状态即可，在输尿管条件较好的情况下，甚至可不给水。这样可最大限度避免在见到结石前将结石冲走。见到结石后，小心将镍钛合金泌尿系统取石网经输尿管镜操作孔道送入结石和输尿管之间的空隙，当标志线越过结石后，推动尾端，头端的记忆导丝便可伸出，盘曲在输尿管内，可继续进行常规的操作。当镍钛合金泌尿系统取石网就位后，可以不用担心大块结石漂入肾盂，可以将激光碎石能量调至最大，碎石效率大大增加。当使用钬激光碎石完毕后，可拽动镍钛合金泌尿系统取石网尾端，复位螺旋，恢复导丝形状，整体退出。当结石粉碎后，如果输尿管不存在狭窄因素，甚至在退出镍钛合金泌尿系统取石网过程中不需要将螺旋复位，可以直接在退镜时直视下拉动镍钛合金泌尿系统取石网。螺旋部分较软，不会对输尿管造成损伤，可以将粉碎的结石一起带出，避免碎石后还需要排石的过程。
输尿管镜清石率一般可达81%～94%。加用镍钛合金泌尿系统取石网后27患者均成功碎石，仅1例患者发现有小残余碎石(约4mm)漂移入肾盂，清石率达96%，提示了镍钛合金泌尿系统取石网良好的性能。Eisner等报道133例采用半硬输尿管镜联合镍钛合金泌尿系统取石网治疗的患者，清石率可达98．5%。Bastawisy比较了镍钛合金泌尿系统取石网和利多卡因凝胶在阻止近端输尿管结石漂移效果上的区别，镍钛合金泌尿系统取石网组成功率100%。比较多种方法阻止输尿管结石上移，结果显示采用了镍钛合金泌尿系统取石网清石率达95．5%。钬激光碎石是安全有效的治疗输尿管结石的方法，但钬激光可以击碎坚硬的结石，实际上也可以毁坏镍钛合金泌尿系统取石网。镍钛合金泌尿系统取石网表面附有保护涂层，可以有效抵抗激光的伤害。采用体外实验观察钬激光对镍钛合金泌尿系统取石网的损伤情况，钬激光功率8W，镍钛合金泌尿系统取石网平均需时为17．4s。在碎石的操作过程中，完全可以有充足的时间窗避免钬激光对取石网的损伤。
作者：李彦生 韩修 武善辉 张鹏 李涛 单位：首都医科大学附属北京朝阳医院
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