这例病人在什么情况下可以使用动脉栓塞？
答：
当病人生命体征稳定、持续出血、按比例进行成份输血等措施不奏效、失血的速度不快，可考虑行动脉栓塞术。通过放射影像识别出血的血管后，再使用明胶海绵、线圈或胶进行栓塞，气囊阻塞也适用于这种情况。栓塞术也可用于子宫切除术后的持续出血，或作为子宫切除术的替代方法以保留病人的生育能力。
问32
什么时候推荐输血？
答：
血液制品的输注在失血严重且持续出血的病例，尤其是病人生命体征不稳定时是必要的。产后输血率在0.4%-1.6%之间[28]。临床判断是很重要的决定性因素，因为失血量的估计通常不准确，红细胞压积、血红蛋白浓度的测定也不一定能准确反映当时血液学状况，此外，病人在失血量超过血容量的15%的情况下才会出现失血的症状和体征[76A-8]。血液制品输注的目的在于补充凝血因子、补充红细胞以增加携氧能力，并非为了补充血容量。为防止出现血液稀释导致的凝血障碍，输血时可能需要同时补充凝血因子和血小板。表4罗列了输注的血液成分、指征及血液学疗效。
问33
该病人可以考虑自体血回输或自体／自家献血吗？
答：
自体输血(新鲜血、预先捐献库存血、自体回收输血)已被证实对孕产妇是安全的[29，30]。然而，预测是否需要输血并不是一件容易的事，而且妊娠期妇女红细胞比容浓度的正常值范围往往低于自体输血需要达到的最低值。产妇自体产前献血输血通常仅限于输血可能性大且体内有罕见抗体(能够匹配的供血志愿者几率非常低)的情况。来自指定供者的血液并未证明比匿名志愿者的供血更加安全。因此，自家人临时献血亦没有进入临床实施。自体红细胞回收技术已成功应用于剖宫产手术中。对应用该技术的139名病人进行的一项多中心研究结果显示，与对照组相比并未发现不良反应[31]。
当然，现在还没有确凿的证据显示采用这类办法能够减少异体血的使用。而且，从阴道出血的自体红细胞回收输血还没有很好的临床研究和实践。
问34
哪些情况下，需要怀疑有胎盘植入？这例产妇需要考虑吗？
答：
当胎盘异常附着于子宫肌壁(胎盘植入)能引起大量出血。事实上，胎盘植入与子宫收缩乏力是最常见的导致产后子宫切除的两个原因[32，33]。胎盘植入的高危因素包括伴或不伴有前次子宫手术史的前置胎盘、子宫肌瘤剔除或剖宫产手术史、Asherman’s综合征、粘膜下子宫平滑肌瘤及产妇年龄大于35岁[34]。
这例患者是32岁的初产妇，没有子宫手术的病史。目前，不需要考虑这个因素，但在B超检查，发现有胎盘组织残留，以及随后的清宫中，不时关注这个可能性。
问35
有剖宫产手术史产妇的胎盘植入可能性有多大？
答：
这类产妇出现前置胎盘是胎盘植入尤为重要的高危因素。一项对超过30，000位有剖宫产史但未经过产程的病人多中心研究结果表明，依照她们第1-6次剖宫产的次数，胎盘植入的风险大约分别为0.2%、0.3%、0.6%、2.1%、2.3%和7.7%[35]；在当前妊娠伴有前置胎盘的病人，依照她们第1-5次或以上剖宫产的次数，出现胎盘植入的风险则分别是3%、11%、40%、61%和67%。患有前置胎盘或胎盘植入的妇女出现产后出血的机会更高，更有可能需要紧急子宫切除术[36]。这项多中心研究还表明，需要子宫切除术的几率也随剖宫产的次数升高，由初次剖宫产的0.7%上升到第6次或以上的9%。
问36
产房医护人员需要如何应对这类病人？
答：
对于有前置胎盘或有剖宫产史的病人，产科医生必须对发生胎盘植入的可能性有高度的临床警觉性并做好预防措施。超声检查有助于产前确诊。彩色多普勒技术是另外一种针对可疑胎盘植入病例的辅助诊断工具[37]。尽管現代成像技术已有很大的进展，但至今并没有一种诊断技术能给临床医师完全的把握去肯定或排除胎盘植入的情况。一旦在分娩前诊断成立或者高度怀疑，应采取的一系列措施包括：与病人就子宫切除和输血的可能性进行沟通；备好血液制品及凝血因子；在有条件的地方，可考虑自体血红细胞回收技术；此外，也应考虑选择合适的医院和时间点进行分娩，以确保所需的手术人员与设备；进行术前麻醉评估。胎盘植入的范围(面积、深度)决定了所需的治疗措施：刮宫术、楔形切除术、医疗管理或子宫切除术。对于小的局灶性植入，保留子宫的措施也许可行，但经腹子宫切除术通常是最根本的治疗手段。
问37
如果是子宫破裂出血，怎么办？
答：
子宫破裂可发生在前次剖宫产的切口位置、其他涉及子宫壁的宫腔操作手术部位、外伤、先天性畸形(小子宫角)或自然发生；此外，异常分娩、手术分娩和胎盘植入也都能导致子宫破裂。手术修复是必需的，可按具体情况使用适当的子宫重建方法。治疗手段取决于破裂的范围、破裂的位置、病人当前的临床状况，以及对未来再生育的意愿。前次剖宫产术的疤痕破裂通常能通过修剪前次切口边缘后进行缝合(伤口不留下开口)来处理。除了子宫肌层的破裂，还要考虑临近的组织结构，如阔韧带、宫旁的血管、输尿管和膀胱。在危及生命的紧急情况下，尽管病人可能不情愿，但子宫切除术也许是不可避免的。
问38
如果是子宫内翻，怎么处理？
答：
子子宫内翻，即子宫底部陷入宫腔甚至自宫颈口翻出，可导致严重出血。在双合诊中，可在宫颈下方或靠近宫颈处发现一硬块，同时在腹部检查中无法触及宫体，提示存在子宫内翻。如果子宫内翻发生在胎盘剥离前，不应分离或移除胎盘，这会导致进一步的出血。可将一手掌放置在宫底(目前子宫是内翻的状态，且最低点达到甚至脱出宫颈口)，如同握住一网球，用指尖形成一环状向上的压力使子宫体复位[38]。为恢复子宫正常的解剖学位置，可能需要使子宫松弛。特布他林、硫酸镁、全身麻醉吸入麻醉剂及硝酸甘油可以用于使子宫松弛。无论用不用子宫松弛剂，手法复位通常都能成功。在某些罕见的情况下，如果手法复位不奏效，则可能需要开腹手术。据报道，有两种手术方式可用于把子宫体送回至腹腔。Huntington术式是使用Babcock或Allis钳形成渐进向上的牵拉力作用于翻转的宫体[39]。Haultain术式是从后方切开宫颈环，使翻转的宫体能通过手法复位，随后修复切口[40]。
问39
继发性产后出血，怎么办？
答：
大约1%的妊娠可能发生继发性产后出血，其明确的病因往往并不清楚。很多血管性假血友病(vonWillebrandDisease)的首次症状可能就是产后出血，因此应加以考虑[41]。据报道，出现月经过多的成年女性中有10%-20%患有血管性假血友病。由于这些有出血性疾病的妇女出现迟发或继发产后出血的风险很高，对有月经过多病史的妊娠女性应考虑进行出血性疾病的检测。此外，伴或不伴有感染的子宫收缩乏力(可能源于妊娠物残留)也可引起继发性产后出血。出血程度通常低于原发性产后出血。超声评估有助于鉴别宫内组织物或胎盘部位的复旧不良。治疗措施包括子宫收缩剂、抗生素和刮宫术的使用。通常而言，刮宫术所刮出的组织量很少，但能迅速减少出血。在进行手术操作的过程中应避免子宫穿孔。在刮宫术的同时配合实时超声评估有助于防止该并发症的发生。此外，在任何手术措施之前，应告知病人存在子宫切除的风险
答：
当病人生命体征稳定、持续出血、按比例进行成份输血等措施不奏效、失血的速度不快，可考虑行动脉栓塞术。通过放射影像识别出血的血管后，再使用明胶海绵、线圈或胶进行栓塞，气囊阻塞也适用于这种情况。栓塞术也可用于子宫切除术后的持续出血，或作为子宫切除术的替代方法以保留病人的生育能力。
问32
什么时候推荐输血？
答：
血液制品的输注在失血严重且持续出血的病例，尤其是病人生命体征不稳定时是必要的。产后输血率在0.4%-1.6%之间[28]。临床判断是很重要的决定性因素，因为失血量的估计通常不准确，红细胞压积、血红蛋白浓度的测定也不一定能准确反映当时血液学状况，此外，病人在失血量超过血容量的15%的情况下才会出现失血的症状和体征[76A-8]。血液制品输注的目的在于补充凝血因子、补充红细胞以增加携氧能力，并非为了补充血容量。为防止出现血液稀释导致的凝血障碍，输血时可能需要同时补充凝血因子和血小板。表4罗列了输注的血液成分、指征及血液学疗效。
问33
该病人可以考虑自体血回输或自体／自家献血吗？
答：
自体输血(新鲜血、预先捐献库存血、自体回收输血)已被证实对孕产妇是安全的[29，30]。然而，预测是否需要输血并不是一件容易的事，而且妊娠期妇女红细胞比容浓度的正常值范围往往低于自体输血需要达到的最低值。产妇自体产前献血输血通常仅限于输血可能性大且体内有罕见抗体(能够匹配的供血志愿者几率非常低)的情况。来自指定供者的血液并未证明比匿名志愿者的供血更加安全。因此，自家人临时献血亦没有进入临床实施。自体红细胞回收技术已成功应用于剖宫产手术中。对应用该技术的139名病人进行的一项多中心研究结果显示，与对照组相比并未发现不良反应[31]。
当然，现在还没有确凿的证据显示采用这类办法能够减少异体血的使用。而且，从阴道出血的自体红细胞回收输血还没有很好的临床研究和实践。
问34
哪些情况下，需要怀疑有胎盘植入？这例产妇需要考虑吗？
答：
当胎盘异常附着于子宫肌壁(胎盘植入)能引起大量出血。事实上，胎盘植入与子宫收缩乏力是最常见的导致产后子宫切除的两个原因[32，33]。胎盘植入的高危因素包括伴或不伴有前次子宫手术史的前置胎盘、子宫肌瘤剔除或剖宫产手术史、Asherman’s综合征、粘膜下子宫平滑肌瘤及产妇年龄大于35岁[34]。
这例患者是32岁的初产妇，没有子宫手术的病史。目前，不需要考虑这个因素，但在B超检查，发现有胎盘组织残留，以及随后的清宫中，不时关注这个可能性。
问35
有剖宫产手术史产妇的胎盘植入可能性有多大？
答：
这类产妇出现前置胎盘是胎盘植入尤为重要的高危因素。一项对超过30，000位有剖宫产史但未经过产程的病人多中心研究结果表明，依照她们第1-6次剖宫产的次数，胎盘植入的风险大约分别为0.2%、0.3%、0.6%、2.1%、2.3%和7.7%[35]；在当前妊娠伴有前置胎盘的病人，依照她们第1-5次或以上剖宫产的次数，出现胎盘植入的风险则分别是3%、11%、40%、61%和67%。患有前置胎盘或胎盘植入的妇女出现产后出血的机会更高，更有可能需要紧急子宫切除术[36]。这项多中心研究还表明，需要子宫切除术的几率也随剖宫产的次数升高，由初次剖宫产的0.7%上升到第6次或以上的9%。
问36
产房医护人员需要如何应对这类病人？
答：
对于有前置胎盘或有剖宫产史的病人，产科医生必须对发生胎盘植入的可能性有高度的临床警觉性并做好预防措施。超声检查有助于产前确诊。彩色多普勒技术是另外一种针对可疑胎盘植入病例的辅助诊断工具[37]。尽管現代成像技术已有很大的进展，但至今并没有一种诊断技术能给临床医师完全的把握去肯定或排除胎盘植入的情况。一旦在分娩前诊断成立或者高度怀疑，应采取的一系列措施包括：与病人就子宫切除和输血的可能性进行沟通；备好血液制品及凝血因子；在有条件的地方，可考虑自体血红细胞回收技术；此外，也应考虑选择合适的医院和时间点进行分娩，以确保所需的手术人员与设备；进行术前麻醉评估。胎盘植入的范围(面积、深度)决定了所需的治疗措施：刮宫术、楔形切除术、医疗管理或子宫切除术。对于小的局灶性植入，保留子宫的措施也许可行，但经腹子宫切除术通常是最根本的治疗手段。
问37
如果是子宫破裂出血，怎么办？
答：
子宫破裂可发生在前次剖宫产的切口位置、其他涉及子宫壁的宫腔操作手术部位、外伤、先天性畸形(小子宫角)或自然发生；此外，异常分娩、手术分娩和胎盘植入也都能导致子宫破裂。手术修复是必需的，可按具体情况使用适当的子宫重建方法。治疗手段取决于破裂的范围、破裂的位置、病人当前的临床状况，以及对未来再生育的意愿。前次剖宫产术的疤痕破裂通常能通过修剪前次切口边缘后进行缝合(伤口不留下开口)来处理。除了子宫肌层的破裂，还要考虑临近的组织结构，如阔韧带、宫旁的血管、输尿管和膀胱。在危及生命的紧急情况下，尽管病人可能不情愿，但子宫切除术也许是不可避免的。
问38
如果是子宫内翻，怎么处理？
答：
子子宫内翻，即子宫底部陷入宫腔甚至自宫颈口翻出，可导致严重出血。在双合诊中，可在宫颈下方或靠近宫颈处发现一硬块，同时在腹部检查中无法触及宫体，提示存在子宫内翻。如果子宫内翻发生在胎盘剥离前，不应分离或移除胎盘，这会导致进一步的出血。可将一手掌放置在宫底(目前子宫是内翻的状态，且最低点达到甚至脱出宫颈口)，如同握住一网球，用指尖形成一环状向上的压力使子宫体复位[38]。为恢复子宫正常的解剖学位置，可能需要使子宫松弛。特布他林、硫酸镁、全身麻醉吸入麻醉剂及硝酸甘油可以用于使子宫松弛。无论用不用子宫松弛剂，手法复位通常都能成功。在某些罕见的情况下，如果手法复位不奏效，则可能需要开腹手术。据报道，有两种手术方式可用于把子宫体送回至腹腔。Huntington术式是使用Babcock或Allis钳形成渐进向上的牵拉力作用于翻转的宫体[39]。Haultain术式是从后方切开宫颈环，使翻转的宫体能通过手法复位，随后修复切口[40]。
问39
继发性产后出血，怎么办？
答：
大约1%的妊娠可能发生继发性产后出血，其明确的病因往往并不清楚。很多血管性假血友病(vonWillebrandDisease)的首次症状可能就是产后出血，因此应加以考虑[41]。据报道，出现月经过多的成年女性中有10%-20%患有血管性假血友病。由于这些有出血性疾病的妇女出现迟发或继发产后出血的风险很高，对有月经过多病史的妊娠女性应考虑进行出血性疾病的检测。此外，伴或不伴有感染的子宫收缩乏力(可能源于妊娠物残留)也可引起继发性产后出血。出血程度通常低于原发性产后出血。超声评估有助于鉴别宫内组织物或胎盘部位的复旧不良。治疗措施包括子宫收缩剂、抗生素和刮宫术的使用。通常而言，刮宫术所刮出的组织量很少，但能迅速减少出血。在进行手术操作的过程中应避免子宫穿孔。在刮宫术的同时配合实时超声评估有助于防止该并发症的发生。此外，在任何手术措施之前，应告知病人存在子宫切除的风险
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