鼻咽癌误诊的原因及对策
由于普通大众对鼻咽癌这一疾病不了解，再加上鼻咽癌临床症状多种多样，缺乏特征性，并且鼻咽部位置隐秘，不易检查，鼻咽癌初诊误诊率较高，导致鼻咽癌患者延误诊断的现象普遍存在，大部分患者确诊时病期偏晚。本期对鼻咽癌常见误诊、原因及对策做一阐述，以供参考。
鼻咽癌常见误诊
临床上最常见的误诊诊断分别是中耳炎、鼻（窦）炎和颈淋巴炎，与以往的研究结果相似。其他的误诊疾病包括颈部良性肿块、神经痛、颈部淋巴结结核、颈椎病、鼻腔息肉、咽喉炎等十余种。由于鼻咽癌临床表现的多样性和复杂性，与很多常见疾病如中耳炎、鼻炎、淋巴结炎等临床表现相同，因此容易导致误诊。
有鼻咽癌患者因为回吸性血涕被当作咯血而反复就诊于呼吸科，导致误诊长达4年之久。而侧壁起源的肿瘤最易压迫和/或阻塞咽鼓管导致患侧的中耳积液，而初诊医生常常忽视单侧性的特点，而诊断为常见的分泌性中耳炎而行鼓膜穿刺等治疗，导致误诊。这一误诊情况在本研究中非常明显，因耳鸣、耳闷等耳部症状就诊的患者误诊率高达71.4%，与非鼻咽部特异性症状就诊的误诊率接近。而肿瘤进一步向咽旁间隙侵犯可累及翼内外肌、下颌神经甚至咬肌，导致张口障碍及下巴区麻木感。口腔科医生往往误诊为颞下颌关节炎或颞下颌关节功能紊乱。而肿瘤向前生长导致鼻塞、鼻涕甚至鼻出血时，往往不进行鼻咽部检查而诊断为鼻炎、鼻窦炎，甚至有医生体检已发现鼻腔新生物时诊断为鼻腔肿瘤而行手术治疗，在手术中才发现肿瘤大部来之鼻咽而最终确诊。而肿瘤向上生长，可沿破裂孔、卵圆孔等孔道侵入颅内，特别是海绵窦区，引起神经症状。最常见的是外展神经麻痹引起的双眼复视，向患侧视物时明显，单眼视物则正常。进一步可引起滑车神经、动眼神经的麻痹。而肿瘤向后上侵犯颈静脉孔、舌下神经孔时可出现后组颅神经麻痹症状，如舌体活动障碍、舌肌萎缩、声音嘶哑以及轻度吞咽功能障碍。而肿瘤向后下方发展偶有累及第一脊神经引起相应支配区疼痛。这些患者常就诊于神经内科或眼科，而初诊医生很少会考虑鼻咽部肿瘤可能而误诊为神经炎、神经痛，甚至个别医生仅根据不全的影像诊断为颅内肿瘤。因此对于鼻咽周围解剖结构非常熟悉才能对知道鼻咽癌的各种症状之所以然，才能进行有效的鉴别诊断。
国内鼻咽癌90%以上为非角化型癌，分化较差，肿瘤细胞周围中常伴有淋巴细胞浸润，如果活检时引起标本挤压，容易误诊为淋巴瘤。其他易误诊的肿瘤包括无色素型恶性黑色素瘤、低分化横纹肌肉瘤以及嗅神经母细胞瘤。结合免疫组织化学技术，选择合适的标记物如EB病毒标记物，绝大部分病人可以确诊。
鼻咽癌误诊的原因分析
鼻咽癌在临床上是一个非常特殊的诊治完全分离的疾病，为了寻找引起鼻咽癌延误诊断的原因，提高鼻咽癌的临床早期诊断率，我们通过问卷调研的方法，对我院连续收治的416例鼻咽癌初治患者进行回顾性研究。
患者因素回顾性研究发现，整组病例的总延迟诊断时间为0～60月，中位时间为3月。仅1/4的患者在发病1个月内被确诊，将近1/10的患者延误时间超过1年。因患者不了解这一疾病而不重视或忌医讳病导致诊断延迟占一半的比重。有研究认为患者的文化水平和经济条件是导致延迟诊断的重要因素。
医源性因素研究显示，医源性因素占鼻咽癌延迟诊断的一半。分析发现，鼻咽癌患者初诊的确诊率仅为52%，有48%的患者出现误诊。原因可能有以下两点：①鼻咽癌临床症状多种多样，缺乏特异性，而且鼻咽腔位置较深，不借助仪器无法发现。②鼻咽癌是比较特殊的诊治分离型肿瘤，患者初诊一般在耳鼻喉科或头颈外科，而鼻咽癌的治疗却在肿瘤专科的头颈放疗科，诊断科室基本不参与该疾病的治疗，所以容易忽视该疾病的诊断。
医院级别调查发现，在乡镇一级医院，鼻咽癌的初诊确诊率仅有25%，而县区级初诊确诊率是乡镇级医院的2倍，达到50%。省市级医院则可以达到64%。这一现象表明当前医疗资源分布不均，乡镇医院医疗水平与上级医院差距较大，而县区级医院与省市级医院差距不明显。
初诊科室鼻咽癌患者初诊时选择的科室依次为：耳鼻喉科64%，外科18%，神经科4%和内科3%。不同科室初诊确诊率差异较大，耳鼻喉科作为专科，有着明显的专业优势，初诊确诊率在所有科室中最高，达到58%。其次为外科和神经科，分别为46.1%和37.5%。初诊确诊率最低的是内科，仅为16.7%，而眼科稍好于内科，初诊确诊率为33.3%。耳鼻喉科初诊确诊率最高，而外科、神经科、眼科等均不到50%。这一现象表明非专科医生对鼻咽癌认识不足，在临床工作中思维定势明显，也说明现行医学教育及培训体系有较大漏洞。而耳鼻喉专科医生的确诊率也仅为68%，说明其对鼻咽癌症状复杂性、多样性同样认识不透。或者责任心不强，以耳鼻部症状就诊时，追问患者病史，患者诉部分初诊接诊的医生未认真检查鼻咽部，而仅凭经验认为是中耳炎鼻炎。
初诊症状鼻咽癌患者初诊的症状和体征对医生的临床判断有非常重要的影响，由于肿瘤侵犯部位及结构的位置和大小不同可以出现完全不同的首发症状。随着疾病进展，累及结构的增多，则可以出现多种症状。早期肿瘤如果局限于鼻咽后顶壁，患者可以没有任何症状，或者因为肿瘤表面少量出血引起的间断回吸涕带血、晨起第一口痰中带血。这个症状是鼻咽癌较特异的症状，以此症状就诊相对比较容易确诊。但这一重要症状往往被患者认为是上火而忽视。而晨起痰中带血的主诉，如果不详细询问病史，常被等同为咯血或血痰，认为来之肺部而进行胸部检查，导致鼻咽癌的延误诊断。
临床体征鼻咽癌好发于咽隐窝，易出现淋巴结转移。有时可出现大的咽后淋巴结转移灶，而鼻咽原发灶局限于黏膜，仅表现为局部黏膜增厚，此时在CT图像上易误诊为咽旁间隙肿瘤。而有些情况下，病变位于黏膜基底潜行扩张，鼻咽部仅表现为局部黏膜隆起而无明显异常，即所谓黏膜下型，极易导致误诊。如果向上广泛累及颅底骨质甚至颅内，此时易误诊为脊索瘤等颅底肿瘤或者颅内肿瘤；向咽旁侵犯，则易误诊为咽旁间隙肿瘤。此时参照影像学检查结果，纤维鼻咽镜直视下进行活检有可能减少误诊。另外也发生鼻咽癌累及颅内因为扫描范围不够而导致误诊。
规避鼻咽癌延迟诊断的措施
针对大众加强科普宣传，使患者更多地了解鼻咽癌的症状特点和放射治疗的重要性和可靠性，减少对肿瘤的畏惧心理，及时就诊和治疗。
针对医务人员①乡镇等基层医院：应加强医学继续教育，熟悉颈部肿块回吸血涕单侧耳鸣耳闷等鼻咽癌常见的症状，并知道鼻咽癌可以以头痛神经痛等非鼻咽部症状为首发症状。加强基本技能训练，能使用间接鼻咽镜熟练检查鼻咽部。对于疑似病人，及时转诊至上级医院耳鼻喉科进一步检查。②综合医院非耳鼻喉科专科医生：应加强医学继续教育，对头痛、神经痛颈部肿块等症状的鉴别诊断应全面考虑到非本科的疾病，并及时请相关科室耳鼻喉科医生会诊。③综合医院耳鼻喉科专科医生：应加强鼻咽部解剖、病理生理及发展过程的继续教育，充分认识鼻咽癌症状的多样性及复杂性，熟悉鼻咽癌少见的症状及相关的鉴别诊断。同时掌握鼻咽癌CT、MRI的表现及EB病毒血清学意义，及时行纤维鼻咽镜及鼻咽MR等相关检查，明确诊断。
鼻咽癌主要症状有哪些？
1.无痛性的颈部肿块。约60%至80%的患者最初表现是颈部肿块。肿块的典型部位是下颌角后方、耳朵下方，肿块质地比较硬，不痛不痒，易误诊为淋巴结发炎，给与抗炎治疗肿块可能暂时缩小，但很快又继续长大。
2.回缩性血涕。生长在鼻咽顶后壁的肿瘤，在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物时（多发生在清晨洗漱过程中），由于软腭背面与肿瘤表面相磨擦，可引起涕血（又称回吸性涕血），不少早期患者因这一症状及时确诊。
3.耳鸣与听力减退。生长在鼻咽侧壁的肿瘤压迫咽鼓管，使鼓室形成负压，患者可有耳鸣（嗡嗡的金属声）和/或耳朵闷塞感，严重的有听力下降的症状。部分患者出现耳朵流水，临床上容易误诊为中耳炎，鼓膜穿刺抽液后上述症状暂时改善，但短期内又恢复原状。
4.鼻塞。鼻咽顶部的肿瘤常向前方浸润生长，从而导致同侧后鼻孔与鼻腔的机械性阻塞。临床上大多呈单侧性鼻塞且日益加重，一般不会出现时好时差的现象，若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。
5.头痛。肿瘤侵犯颅底的骨质结构可以引起头痛，头痛多为单侧的持续性疼痛，部位多在颞部、顶部，其性质常为锐性的刺痛。头痛的部位和严重程度和肿瘤侵犯的部位和程度有关。出现头痛往往提示肿瘤已经属于晚期。
6.颅神经损害症状。鼻咽紧靠颅底，肿瘤向上生长破坏颅底骨质、蝶窦、海绵窦和眼眶，压迫神经导致复杂的颅神经症状。例如面麻，复视，眼球运动障碍，舌肌萎缩，伸舌偏斜，视力下降，声音嘶哑，吞咽障碍、进食呛咳等。一旦出现上述的神经症状，往往提示鼻咽肿瘤已到晚期。
7.皮肌炎。皮肌炎患者恶性肿瘤发生率比一般人群发生率高，在我国南方及东南亚地区主要以合并鼻咽癌为主，因此对于皮肌炎患者，无论有否鼻咽癌症状，均应常规行鼻咽部检查。
由于普通大众对鼻咽癌这一疾病不了解，再加上鼻咽癌临床症状多种多样，缺乏特征性，并且鼻咽部位置隐秘，不易检查，鼻咽癌初诊误诊率较高，导致鼻咽癌患者延误诊断的现象普遍存在，大部分患者确诊时病期偏晚。本期对鼻咽癌常见误诊、原因及对策做一阐述，以供参考。
鼻咽癌常见误诊
临床上最常见的误诊诊断分别是中耳炎、鼻（窦）炎和颈淋巴炎，与以往的研究结果相似。其他的误诊疾病包括颈部良性肿块、神经痛、颈部淋巴结结核、颈椎病、鼻腔息肉、咽喉炎等十余种。由于鼻咽癌临床表现的多样性和复杂性，与很多常见疾病如中耳炎、鼻炎、淋巴结炎等临床表现相同，因此容易导致误诊。
有鼻咽癌患者因为回吸性血涕被当作咯血而反复就诊于呼吸科，导致误诊长达4年之久。而侧壁起源的肿瘤最易压迫和/或阻塞咽鼓管导致患侧的中耳积液，而初诊医生常常忽视单侧性的特点，而诊断为常见的分泌性中耳炎而行鼓膜穿刺等治疗，导致误诊。这一误诊情况在本研究中非常明显，因耳鸣、耳闷等耳部症状就诊的患者误诊率高达71.4%，与非鼻咽部特异性症状就诊的误诊率接近。而肿瘤进一步向咽旁间隙侵犯可累及翼内外肌、下颌神经甚至咬肌，导致张口障碍及下巴区麻木感。口腔科医生往往误诊为颞下颌关节炎或颞下颌关节功能紊乱。而肿瘤向前生长导致鼻塞、鼻涕甚至鼻出血时，往往不进行鼻咽部检查而诊断为鼻炎、鼻窦炎，甚至有医生体检已发现鼻腔新生物时诊断为鼻腔肿瘤而行手术治疗，在手术中才发现肿瘤大部来之鼻咽而最终确诊。而肿瘤向上生长，可沿破裂孔、卵圆孔等孔道侵入颅内，特别是海绵窦区，引起神经症状。最常见的是外展神经麻痹引起的双眼复视，向患侧视物时明显，单眼视物则正常。进一步可引起滑车神经、动眼神经的麻痹。而肿瘤向后上侵犯颈静脉孔、舌下神经孔时可出现后组颅神经麻痹症状，如舌体活动障碍、舌肌萎缩、声音嘶哑以及轻度吞咽功能障碍。而肿瘤向后下方发展偶有累及第一脊神经引起相应支配区疼痛。这些患者常就诊于神经内科或眼科，而初诊医生很少会考虑鼻咽部肿瘤可能而误诊为神经炎、神经痛，甚至个别医生仅根据不全的影像诊断为颅内肿瘤。因此对于鼻咽周围解剖结构非常熟悉才能对知道鼻咽癌的各种症状之所以然，才能进行有效的鉴别诊断。
国内鼻咽癌90%以上为非角化型癌，分化较差，肿瘤细胞周围中常伴有淋巴细胞浸润，如果活检时引起标本挤压，容易误诊为淋巴瘤。其他易误诊的肿瘤包括无色素型恶性黑色素瘤、低分化横纹肌肉瘤以及嗅神经母细胞瘤。结合免疫组织化学技术，选择合适的标记物如EB病毒标记物，绝大部分病人可以确诊。
鼻咽癌误诊的原因分析
鼻咽癌在临床上是一个非常特殊的诊治完全分离的疾病，为了寻找引起鼻咽癌延误诊断的原因，提高鼻咽癌的临床早期诊断率，我们通过问卷调研的方法，对我院连续收治的416例鼻咽癌初治患者进行回顾性研究。
患者因素回顾性研究发现，整组病例的总延迟诊断时间为0～60月，中位时间为3月。仅1/4的患者在发病1个月内被确诊，将近1/10的患者延误时间超过1年。因患者不了解这一疾病而不重视或忌医讳病导致诊断延迟占一半的比重。有研究认为患者的文化水平和经济条件是导致延迟诊断的重要因素。
医源性因素研究显示，医源性因素占鼻咽癌延迟诊断的一半。分析发现，鼻咽癌患者初诊的确诊率仅为52%，有48%的患者出现误诊。原因可能有以下两点：①鼻咽癌临床症状多种多样，缺乏特异性，而且鼻咽腔位置较深，不借助仪器无法发现。②鼻咽癌是比较特殊的诊治分离型肿瘤，患者初诊一般在耳鼻喉科或头颈外科，而鼻咽癌的治疗却在肿瘤专科的头颈放疗科，诊断科室基本不参与该疾病的治疗，所以容易忽视该疾病的诊断。
医院级别调查发现，在乡镇一级医院，鼻咽癌的初诊确诊率仅有25%，而县区级初诊确诊率是乡镇级医院的2倍，达到50%。省市级医院则可以达到64%。这一现象表明当前医疗资源分布不均，乡镇医院医疗水平与上级医院差距较大，而县区级医院与省市级医院差距不明显。
初诊科室鼻咽癌患者初诊时选择的科室依次为：耳鼻喉科64%，外科18%，神经科4%和内科3%。不同科室初诊确诊率差异较大，耳鼻喉科作为专科，有着明显的专业优势，初诊确诊率在所有科室中最高，达到58%。其次为外科和神经科，分别为46.1%和37.5%。初诊确诊率最低的是内科，仅为16.7%，而眼科稍好于内科，初诊确诊率为33.3%。耳鼻喉科初诊确诊率最高，而外科、神经科、眼科等均不到50%。这一现象表明非专科医生对鼻咽癌认识不足，在临床工作中思维定势明显，也说明现行医学教育及培训体系有较大漏洞。而耳鼻喉专科医生的确诊率也仅为68%，说明其对鼻咽癌症状复杂性、多样性同样认识不透。或者责任心不强，以耳鼻部症状就诊时，追问患者病史，患者诉部分初诊接诊的医生未认真检查鼻咽部，而仅凭经验认为是中耳炎鼻炎。
初诊症状鼻咽癌患者初诊的症状和体征对医生的临床判断有非常重要的影响，由于肿瘤侵犯部位及结构的位置和大小不同可以出现完全不同的首发症状。随着疾病进展，累及结构的增多，则可以出现多种症状。早期肿瘤如果局限于鼻咽后顶壁，患者可以没有任何症状，或者因为肿瘤表面少量出血引起的间断回吸涕带血、晨起第一口痰中带血。这个症状是鼻咽癌较特异的症状，以此症状就诊相对比较容易确诊。但这一重要症状往往被患者认为是上火而忽视。而晨起痰中带血的主诉，如果不详细询问病史，常被等同为咯血或血痰，认为来之肺部而进行胸部检查，导致鼻咽癌的延误诊断。
临床体征鼻咽癌好发于咽隐窝，易出现淋巴结转移。有时可出现大的咽后淋巴结转移灶，而鼻咽原发灶局限于黏膜，仅表现为局部黏膜增厚，此时在CT图像上易误诊为咽旁间隙肿瘤。而有些情况下，病变位于黏膜基底潜行扩张，鼻咽部仅表现为局部黏膜隆起而无明显异常，即所谓黏膜下型，极易导致误诊。如果向上广泛累及颅底骨质甚至颅内，此时易误诊为脊索瘤等颅底肿瘤或者颅内肿瘤；向咽旁侵犯，则易误诊为咽旁间隙肿瘤。此时参照影像学检查结果，纤维鼻咽镜直视下进行活检有可能减少误诊。另外也发生鼻咽癌累及颅内因为扫描范围不够而导致误诊。
规避鼻咽癌延迟诊断的措施
针对大众加强科普宣传，使患者更多地了解鼻咽癌的症状特点和放射治疗的重要性和可靠性，减少对肿瘤的畏惧心理，及时就诊和治疗。
针对医务人员①乡镇等基层医院：应加强医学继续教育，熟悉颈部肿块回吸血涕单侧耳鸣耳闷等鼻咽癌常见的症状，并知道鼻咽癌可以以头痛神经痛等非鼻咽部症状为首发症状。加强基本技能训练，能使用间接鼻咽镜熟练检查鼻咽部。对于疑似病人，及时转诊至上级医院耳鼻喉科进一步检查。②综合医院非耳鼻喉科专科医生：应加强医学继续教育，对头痛、神经痛颈部肿块等症状的鉴别诊断应全面考虑到非本科的疾病，并及时请相关科室耳鼻喉科医生会诊。③综合医院耳鼻喉科专科医生：应加强鼻咽部解剖、病理生理及发展过程的继续教育，充分认识鼻咽癌症状的多样性及复杂性，熟悉鼻咽癌少见的症状及相关的鉴别诊断。同时掌握鼻咽癌CT、MRI的表现及EB病毒血清学意义，及时行纤维鼻咽镜及鼻咽MR等相关检查，明确诊断。
鼻咽癌主要症状有哪些？
1.无痛性的颈部肿块。约60%至80%的患者最初表现是颈部肿块。肿块的典型部位是下颌角后方、耳朵下方，肿块质地比较硬，不痛不痒，易误诊为淋巴结发炎，给与抗炎治疗肿块可能暂时缩小，但很快又继续长大。
2.回缩性血涕。生长在鼻咽顶后壁的肿瘤，在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物时（多发生在清晨洗漱过程中），由于软腭背面与肿瘤表面相磨擦，可引起涕血（又称回吸性涕血），不少早期患者因这一症状及时确诊。
3.耳鸣与听力减退。生长在鼻咽侧壁的肿瘤压迫咽鼓管，使鼓室形成负压，患者可有耳鸣（嗡嗡的金属声）和/或耳朵闷塞感，严重的有听力下降的症状。部分患者出现耳朵流水，临床上容易误诊为中耳炎，鼓膜穿刺抽液后上述症状暂时改善，但短期内又恢复原状。
4.鼻塞。鼻咽顶部的肿瘤常向前方浸润生长，从而导致同侧后鼻孔与鼻腔的机械性阻塞。临床上大多呈单侧性鼻塞且日益加重，一般不会出现时好时差的现象，若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。
5.头痛。肿瘤侵犯颅底的骨质结构可以引起头痛，头痛多为单侧的持续性疼痛，部位多在颞部、顶部，其性质常为锐性的刺痛。头痛的部位和严重程度和肿瘤侵犯的部位和程度有关。出现头痛往往提示肿瘤已经属于晚期。
6.颅神经损害症状。鼻咽紧靠颅底，肿瘤向上生长破坏颅底骨质、蝶窦、海绵窦和眼眶，压迫神经导致复杂的颅神经症状。例如面麻，复视，眼球运动障碍，舌肌萎缩，伸舌偏斜，视力下降，声音嘶哑，吞咽障碍、进食呛咳等。一旦出现上述的神经症状，往往提示鼻咽肿瘤已到晚期。
7.皮肌炎。皮肌炎患者恶性肿瘤发生率比一般人群发生率高，在我国南方及东南亚地区主要以合并鼻咽癌为主，因此对于皮肌炎患者，无论有否鼻咽癌症状，均应常规行鼻咽部检查。
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