第 1 章 引言
胸腰段椎管狭窄症在临床上相对少见[1]，根据压迫来源不同，其病理类型包括: 后纵韧带骨化（OPLL）[2]、黄韧带骨化（OLF）、黄韧带肥厚、关节突关节内聚增生、陈旧性胸腰段骨折等[3]。因胸腰段为脊柱移行部位，生理曲度交界区，个体脊髓髓节及尾部结束水平不同，导致了临床表现复杂多变，这决定其特殊性[4]。胸腰段椎管内对应腰膨大、圆锥、马尾神经等，椎管容积相对变小，减压术后容易导致脊髓功能损伤加重。手术是治疗胸腰段椎管狭窄症唯一有效的方法[5]，手术方式不单一[6]，视压迫来源部位采取全椎板切除术或椎管环形减压术。相比较下腰段椎管狭窄症，胸腰段椎管狭窄症发病率较低，且术后神经症状加重风险较下位腰椎管狭窄症高[7]。本文回顾性研究自 2 013 年 1 月到 2016 年 9 月在我院行手术治疗的 25 例病人的影像学与临床数据，系统回顾该疾病的临床表现、手术疗效及预后的影响因素。
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第 2 章 资料与方法
2.1 入组病例
选取所有于 2013年 1 月至 2016 年9月在我科行胸腰段（T10-L2）单节段或多节段胸腰段椎管狭窄症手术治疗的患者。排除标准：1、合并颈椎、上胸段或下腰段手术患者。2、合并有椎管内占位性病变的病例。3、有严重基础疾病（如脑血管病）的病例。
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2.2 手术方法
俯卧位，全麻生效，完成减压需融合节段的椎弓根钉置入后。对压迫来源于后方如 OLF 患者行全椎板切除术加后外侧融合术，减压范围包括全椎板、关节突内侧 1/3 及骨化黄韧带。对于压迫来源于前方的病变如 OPLL、陈旧性骨折等行“360 度环形减压术”。（1）全椎板切除+椎弓根螺钉植骨融合内固定术：于减压节段上下椎体置入椎弓根螺钉后，用高速磨钻于一侧关节突关节中线开槽，以勿穿透椎板为宜，再于对侧关节突关节中线开槽，要求磨至可见硬膜囊。返回原侧，同样磨至可见硬膜囊。提起椎板一端，神经剥离子分离其下硬膜与椎板及黄韧带粘连部分。尖刀片直视下完整切除整块椎板，为避免远期产生后凸畸形，应行后外侧融合术。（2）360 度环形减压术：完成相应节段椎弓根螺钉的置入，“揭盖法”完整切除整块椎板后，切除双侧关节突，显露椎间孔区域，此操作易出血，应注意双极电凝及明胶海绵止血。经双侧切除大部分椎间盘组织，需注意保护神经根，神经剥离子探查硬膜腹侧有无压迫及粘连。如有骨性压迫可于后壁上下缘利用靴形骨刀切除上下椎体后缘，呈“漏斗状”神经剥离子分离硬膜囊腹侧与前方组织的粘连，将骨性压迫压入椎间隙中，再予以取出，手术过程中，操作要轻柔，避免脊髓损伤，探查无明显压迫后需置入适当椎间融合器行椎间融合。
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2.3 术后处理
术后切口引流至每日少于 30ml 时拔除，如有脑脊液漏，可于背部加压包扎，嘱患者去枕平卧，视引流情况，至术后 7-12 天拔除引流管。拔除引流管后，术后三个月内可在支具辅助下适当活动。
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2.4 随访和统计指标
（1）采用 JOA 评分评估术前、术后一周、末次随访时患者脊髓功能。计算术后恢复率=(术后 JOA 评分一术前 JOA 评分))l(29 一术前JOA 评分))X100%。术后恢复率>75%为优，50%-74%为良，25 %-49%为一般，<25%为无变化。(2)采用美国 ASIA 分级(表 2)分别评估患者术前、术后一周、末次随访时的脊髓损伤情况。(3)取术后是否出现神经功能损害加重为因变量，取年龄、术前 JOA评分、手术时间、节段数、术前病程、术中出血量、术中有无脑脊液漏等为自变量。用 Excel 建立数据文件。分析采用 Spss 21.0 进行多元回归分析。
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第 3 章 结果 ........9
3.1 一般资料 .....9
3.2 手术疗效分析 ....9
3.3 术后脊髓功能损伤加重影响因素分析 ....10
3.4 相关并发症 ......10
第 4 章 讨论 ......11
4.1 胸腰段椎管狭窄的手术方式选择 .....12
4.2 术中应注意的事项 ........13
4.3 术后脊髓功能损伤加重的影响因素分析 .......14
第 5 章 结论 ......16
第 4 章 讨论
胸腰段椎管狭窄症是指发生于下胸段及上腰段的椎管狭窄症，该段因对应脊髓腰膨大、腰膨大及马尾神经等，导致该区域的椎管狭窄症临床表现复杂多变。可表现为上运动神经元损伤表现（下肢无力僵硬，晚期可出现括约肌功能改变）、圆锥损伤、马尾综合征或者下运动神经元相应神经根表现（下肢放射痛、肌肉运动功能障碍）。且因个体脊髓末端平面有一定差异，导致了胸腰段椎管狭窄症的临床表现即使相同节段也可表现出不同的症状。本组病例显示患者早期症状多不严重或仅有腰背部疼痛，因未引起足够重视，往往于病程进展出现下肢运动及感觉功能障碍或二便功能障碍才来院就诊，查体时可有以下一种或多种阳性体征：（1）一侧或双侧感觉异常，伴或不伴有感觉平面。（2）双下肢肌张力改变：增高或减弱。（3）双下肢主要肌肉肌力有不同程度减弱（4）双侧或单侧病理征阳性。（5）腹壁反射及提睾反射的对称或不对称消失（6）鞍区感觉的异常及括约肌功能减退。随着诊疗经验的增加和影像学检查的进步，胸腰段椎管狭窄症检出率在人群中得到提高[8-9]，根据 X 线、MRI 及 CT 可以观察患者胸腰段的曲度，椎管的狭窄及压迫情况，病变的节段、并且辨别出压迫为骨性压迫或非骨性压迫，为后续制定治疗方案提供影像学依据。
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结论
通过对以上数据分析可以得出：
1、手术治疗是胸腰段椎管狭窄有效的治疗方式，但仍有一定风险出现术后脊髓功能损伤加重。
2、胸腰段椎管狭窄患者术后出现脊髓损伤功能加重的风险与患者术前 JOA 评分有明显相关性，术前 JOA 评分越低，术后出现脊髓功能损伤加重的可能性越大。
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参考文献（略）
胸腰段椎管狭窄症在临床上相对少见[1]，根据压迫来源不同，其病理类型包括: 后纵韧带骨化（OPLL）[2]、黄韧带骨化（OLF）、黄韧带肥厚、关节突关节内聚增生、陈旧性胸腰段骨折等[3]。因胸腰段为脊柱移行部位，生理曲度交界区，个体脊髓髓节及尾部结束水平不同，导致了临床表现复杂多变，这决定其特殊性[4]。胸腰段椎管内对应腰膨大、圆锥、马尾神经等，椎管容积相对变小，减压术后容易导致脊髓功能损伤加重。手术是治疗胸腰段椎管狭窄症唯一有效的方法[5]，手术方式不单一[6]，视压迫来源部位采取全椎板切除术或椎管环形减压术。相比较下腰段椎管狭窄症，胸腰段椎管狭窄症发病率较低，且术后神经症状加重风险较下位腰椎管狭窄症高[7]。本文回顾性研究自 2 013 年 1 月到 2016 年 9 月在我院行手术治疗的 25 例病人的影像学与临床数据，系统回顾该疾病的临床表现、手术疗效及预后的影响因素。
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第 2 章 资料与方法
2.1 入组病例
选取所有于 2013年 1 月至 2016 年9月在我科行胸腰段（T10-L2）单节段或多节段胸腰段椎管狭窄症手术治疗的患者。排除标准：1、合并颈椎、上胸段或下腰段手术患者。2、合并有椎管内占位性病变的病例。3、有严重基础疾病（如脑血管病）的病例。
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2.2 手术方法
俯卧位，全麻生效，完成减压需融合节段的椎弓根钉置入后。对压迫来源于后方如 OLF 患者行全椎板切除术加后外侧融合术，减压范围包括全椎板、关节突内侧 1/3 及骨化黄韧带。对于压迫来源于前方的病变如 OPLL、陈旧性骨折等行“360 度环形减压术”。（1）全椎板切除+椎弓根螺钉植骨融合内固定术：于减压节段上下椎体置入椎弓根螺钉后，用高速磨钻于一侧关节突关节中线开槽，以勿穿透椎板为宜，再于对侧关节突关节中线开槽，要求磨至可见硬膜囊。返回原侧，同样磨至可见硬膜囊。提起椎板一端，神经剥离子分离其下硬膜与椎板及黄韧带粘连部分。尖刀片直视下完整切除整块椎板，为避免远期产生后凸畸形，应行后外侧融合术。（2）360 度环形减压术：完成相应节段椎弓根螺钉的置入，“揭盖法”完整切除整块椎板后，切除双侧关节突，显露椎间孔区域，此操作易出血，应注意双极电凝及明胶海绵止血。经双侧切除大部分椎间盘组织，需注意保护神经根，神经剥离子探查硬膜腹侧有无压迫及粘连。如有骨性压迫可于后壁上下缘利用靴形骨刀切除上下椎体后缘，呈“漏斗状”神经剥离子分离硬膜囊腹侧与前方组织的粘连，将骨性压迫压入椎间隙中，再予以取出，手术过程中，操作要轻柔，避免脊髓损伤，探查无明显压迫后需置入适当椎间融合器行椎间融合。
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2.3 术后处理
术后切口引流至每日少于 30ml 时拔除，如有脑脊液漏，可于背部加压包扎，嘱患者去枕平卧，视引流情况，至术后 7-12 天拔除引流管。拔除引流管后，术后三个月内可在支具辅助下适当活动。
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2.4 随访和统计指标
（1）采用 JOA 评分评估术前、术后一周、末次随访时患者脊髓功能。计算术后恢复率=(术后 JOA 评分一术前 JOA 评分))l(29 一术前JOA 评分))X100%。术后恢复率>75%为优，50%-74%为良，25 %-49%为一般，<25%为无变化。(2)采用美国 ASIA 分级(表 2)分别评估患者术前、术后一周、末次随访时的脊髓损伤情况。(3)取术后是否出现神经功能损害加重为因变量，取年龄、术前 JOA评分、手术时间、节段数、术前病程、术中出血量、术中有无脑脊液漏等为自变量。用 Excel 建立数据文件。分析采用 Spss 21.0 进行多元回归分析。
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第 3 章 结果 ........9
3.1 一般资料 .....9
3.2 手术疗效分析 ....9
3.3 术后脊髓功能损伤加重影响因素分析 ....10
3.4 相关并发症 ......10
第 4 章 讨论 ......11
4.1 胸腰段椎管狭窄的手术方式选择 .....12
4.2 术中应注意的事项 ........13
4.3 术后脊髓功能损伤加重的影响因素分析 .......14
第 5 章 结论 ......16
第 4 章 讨论
胸腰段椎管狭窄症是指发生于下胸段及上腰段的椎管狭窄症，该段因对应脊髓腰膨大、腰膨大及马尾神经等，导致该区域的椎管狭窄症临床表现复杂多变。可表现为上运动神经元损伤表现（下肢无力僵硬，晚期可出现括约肌功能改变）、圆锥损伤、马尾综合征或者下运动神经元相应神经根表现（下肢放射痛、肌肉运动功能障碍）。且因个体脊髓末端平面有一定差异，导致了胸腰段椎管狭窄症的临床表现即使相同节段也可表现出不同的症状。本组病例显示患者早期症状多不严重或仅有腰背部疼痛，因未引起足够重视，往往于病程进展出现下肢运动及感觉功能障碍或二便功能障碍才来院就诊，查体时可有以下一种或多种阳性体征：（1）一侧或双侧感觉异常，伴或不伴有感觉平面。（2）双下肢肌张力改变：增高或减弱。（3）双下肢主要肌肉肌力有不同程度减弱（4）双侧或单侧病理征阳性。（5）腹壁反射及提睾反射的对称或不对称消失（6）鞍区感觉的异常及括约肌功能减退。随着诊疗经验的增加和影像学检查的进步，胸腰段椎管狭窄症检出率在人群中得到提高[8-9]，根据 X 线、MRI 及 CT 可以观察患者胸腰段的曲度，椎管的狭窄及压迫情况，病变的节段、并且辨别出压迫为骨性压迫或非骨性压迫，为后续制定治疗方案提供影像学依据。
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结论
通过对以上数据分析可以得出：
1、手术治疗是胸腰段椎管狭窄有效的治疗方式，但仍有一定风险出现术后脊髓功能损伤加重。
2、胸腰段椎管狭窄患者术后出现脊髓损伤功能加重的风险与患者术前 JOA 评分有明显相关性，术前 JOA 评分越低，术后出现脊髓功能损伤加重的可能性越大。
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参考文献（略）
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