【关键词】儿童
【摘要】 儿童交替性偏瘫是一种病因不明的少见综合征，是一种以频繁发作的交替性偏瘫伴锥体外系症状和智能低下为临床特征的疾病。以往的 研究 认为，它是一种偏头痛的等位发作，或是一种特殊类型的癫痫，或是一种运动障碍性疾病;但是至今仍然原因不明，发病机制也缺乏一致的结论。 目前 ，机体本身潜在的脑血管机能障碍等致病因素越来越受到学者们的关注，本文就关于该疾病发病时患者脑血流量的变化进行综述。
关键词 儿童交替性偏瘫 脑血流量
儿童交替性偏瘫（alternating hemilpegia of childhood，AHC），是一种以频繁发作的交替性偏瘫伴锥体外系症状和智能低下为临床特征的疾病。1971年Verret和Steele首先报道了该病，Arcardi等于1987年提出了本病的诊断标准，此后 文献 中关于本病的国内外报道逐渐增多，但至今仍然原因不明，发病机制也缺乏一致的结论。目前，儿童神经病学家们认为，由于儿童交替性偏瘫的特点很显著，所以AHC被认为是一种独立的疾病，但是与此同时他们也承认其有很多变异型和相关的其他症状。近年来，随着对儿童交替性偏瘫研究的不断深入，对于其发病机制也有了更多认识，其发病时脑血流量的变化研究也成为众多学者关注的焦点之一。
1 儿童交替性偏瘫（AHC）
1.1 与AHC发病有关的几个因素
1.1.1 机体本身潜在的脑血管功能障碍 这或许是由血管内、外的许多因素造成的。N-甲基-门冬氨酸盐（NM-DA）受体异常是脑血管机能障碍的关键因素，它的过度兴奋是引起偏头痛先兆时皮层抑制的原因之一。NMDA受体的兴奋引起钙离子通道开放产生去极化，生成一氧化氮而引起血管平滑肌的舒张和许多化学物质的合成，这被认为是引起偏头痛和其他血管性头痛的重要原因。NMDA受体在1～1.5岁时表达为高峰期，这时的表达异常是引起儿童交替性偏瘫的重要因素 ［1～4］ 。
1.1.2 离子通道病 目前发现的离子通道病很多，发作性的共济失调、遗传性肌病、常染色体显性遗传夜间发作额叶癫痫、家族偏瘫型偏头痛等，而与这些疾病有相似之处的AHC被认为是继发于离子通道病的疾病。根据现有流行病学的资料，AHC很可能是一种在环境因素作用下的多基因疾病，有资料表明导致偏头痛的钙通道基因（CNCAL1A4）很可能与AHC有关 ［5］ 。
1.1.3 细胞线粒体变异 儿童交替性偏瘫是一种异常线粒体引起的机能障碍，但是常规的肌肉活检、电镜下观察其超微结构并未发现异常。磁共振波谱（MRS） 分析 发现，儿童交替性偏瘫的患者脑内N-乙酰-门冬氨酸水平非特异性的降低，提示神经损伤和脑功能障碍。而AHC患者的血乳酸以及乳酸/丙酮酸的比值是升高的。同样MRS在小脑也有相同的发现，可用于早期小脑多种疾病的鉴别诊断 ［6］ 。1.2 AHC的诊断标准 Arcardi等于1987年提出了本病的诊断标准:（1）发病年龄<18个月;（2）任何一侧肢体反复发生的偏瘫;（3）偏瘫发作期间或发作时，常伴有其他发作性的症状，如瘫痪侧肢体强直、肌张力不全性姿势异常、舞蹈手足徐动、眼球震颤、眼球活动异常以及植物神经功能紊乱;（4）进行性智能障碍和神经机能缺损。
1.3 AHC的 治疗 氟桂利嗪（flunarizine）是目前治疗儿童交替性偏瘫最重要、最基本的药物 ［7］ ，是一种非选择性的电压依赖性钙通道阻滞剂，被广泛用于AHC的治疗。最近的研究发现，该钙通道基因（CNCAL1A4）的异常导致与AHC相似的几种疾病，如家族性偏瘫型偏头痛、发作性共济失调等。也有报道说金刚烷胺对于一些氟桂利嗪无效病例有效，但就远期效果来说，氟桂利嗪仍然有比较明显的优势 ［8］ 。有报道 ［9］ ，在用氟桂利嗪治疗无效的患者中，以非竞争性的NMDA受体拮抗剂治疗AHC有效。
1.4 良性儿童交替性偏瘫 是一种不伴有进行性神经和智能损害的、周期性、夜间发作性偏瘫。其临床表现除了AHC相似之处，还可以表现为头疼，发作前恶心、呕吐，发作持续时间不同，发作后疲惫感，以及与1型糖尿病相关症状，精神混乱、大发作等。个别患儿表现为兴奋，易激惹，对抗行为。几乎所有的良性儿童交替性偏瘫患儿在神经方面的检查都是正常的。该疾病的病因也不明，估计可能是一种与偏瘫型偏头痛类似的离子通道病，部分患儿发作期间严重的头痛和呕吐的表现支持了以上推论。
2 AHC患者脑血流量改变
儿童交替性偏瘫（AHC）患者发作期间，脑影像学检查未见异常，而关于其偏瘫对侧脑组织从局部到半球脑血流灌注的变化，临床上的相关报道又有不同的说法。我院 ［10］ 研究了8例儿童交替性偏瘫患者，2例患儿再发作期间行SPECT检查，未发现血流灌注异常，1例患儿在偏瘫发作期间行SPECT检查发现偏瘫对侧半球有轻微的血流量灌注减低。张月华等 ［11］ 研究13例儿童交替性偏瘫的患儿，全部患儿颅脑MRI均未见异常，有6例患儿头颅磁共振血管成像（MRA）也无异常发现，3例患儿DSA未见异常。于兰等 ［12］ 为3例患儿全部行影像学检查，包括CT、MRI、MRA、全脑血管造影检查、3D-TCD均未发现与临床症状、体征相对应的异常改变。amano等 ［13］ 研究55例儿童交替性偏瘫的患者继发性的小脑灌注（小脑机能紊乱）改变SPECT结果发现:有6例儿童呈现交叉性小脑机能紊乱（CCD），幕上脑组织从局部到整个大脑半球有不同程度的脑血流量灌注减低。10例儿童呈现同侧小脑半球机能紊乱（ICD），为同侧小脑半球灌注减低导致幕上结构的损伤。发生交叉性小脑机能紊乱（CCD）的6例患儿均为5个月大的婴儿在脑部损伤7年之后发病，10例发生同侧小脑机能紊乱（IDC）患儿为1个月大的婴儿，在脑部损伤3年之后发病。CCD和ICD将会 影响 儿童期大脑皮质脑桥小脑束的成熟发育。Aminian等 ［14］ 利用 99 mTc-HMPAO研究发现发作期间偏瘫对侧大脑半球脑血流量的高灌注，在间歇期显示了正常的对称的脑血流灌注。Siemes等 ［15］ 也利用 99 mTc-HMPAO研究，认为患儿发病期间大脑局部脑血流量减低，这种长时间的低灌注造成了AHC的慢性过程，并最终导致大脑永久性、多灶性神经功能缺失。Dangond等 ［16］ 研究发现，长期患有交替性偏瘫的患者重复给予高分辨率的SPECT检查发现，在患者发病期间，偏瘫对侧的顶叶前部脑血流呈高灌注，发作几周后，再行检查，则脑血流分布未发现不对称的表现;头颅CT、MRI均未发现异常。Dangond从神经心 理学 及神经病学检查的方面验证了偏瘫对侧大脑半球血流不均对该疾病的发生占主要因素。至2000年Mikati等 ［17］ 认为，儿童交替性偏瘫最初被认为是偏头痛的一种变异类型，这两种疾病是有相关性的，在他们和以前的研究者所做的SPECT结果证明了这一点。SPECT表现为:脑血流量开始为低灌注，逐渐过渡为灌注正常，紧接着是高灌注，之后就发生偏瘫表现。Mulas等 ［18］ 于2002年报道2个月大的女婴在其发作期间做脑部SPECT，结果发现脑血流量不对称的表现不是很明显，左侧额叶底部及前颞部脑血流的灌注较其他区域减少;更为惊奇的是，他们也发现了一个脑血流量灌注增高的区域即枕中部区。
【摘要】 儿童交替性偏瘫是一种病因不明的少见综合征，是一种以频繁发作的交替性偏瘫伴锥体外系症状和智能低下为临床特征的疾病。以往的 研究 认为，它是一种偏头痛的等位发作，或是一种特殊类型的癫痫，或是一种运动障碍性疾病;但是至今仍然原因不明，发病机制也缺乏一致的结论。 目前 ，机体本身潜在的脑血管机能障碍等致病因素越来越受到学者们的关注，本文就关于该疾病发病时患者脑血流量的变化进行综述。
关键词 儿童交替性偏瘫 脑血流量
儿童交替性偏瘫（alternating hemilpegia of childhood，AHC），是一种以频繁发作的交替性偏瘫伴锥体外系症状和智能低下为临床特征的疾病。1971年Verret和Steele首先报道了该病，Arcardi等于1987年提出了本病的诊断标准，此后 文献 中关于本病的国内外报道逐渐增多，但至今仍然原因不明，发病机制也缺乏一致的结论。目前，儿童神经病学家们认为，由于儿童交替性偏瘫的特点很显著，所以AHC被认为是一种独立的疾病，但是与此同时他们也承认其有很多变异型和相关的其他症状。近年来，随着对儿童交替性偏瘫研究的不断深入，对于其发病机制也有了更多认识，其发病时脑血流量的变化研究也成为众多学者关注的焦点之一。
1 儿童交替性偏瘫（AHC）
1.1 与AHC发病有关的几个因素
1.1.1 机体本身潜在的脑血管功能障碍 这或许是由血管内、外的许多因素造成的。N-甲基-门冬氨酸盐（NM-DA）受体异常是脑血管机能障碍的关键因素，它的过度兴奋是引起偏头痛先兆时皮层抑制的原因之一。NMDA受体的兴奋引起钙离子通道开放产生去极化，生成一氧化氮而引起血管平滑肌的舒张和许多化学物质的合成，这被认为是引起偏头痛和其他血管性头痛的重要原因。NMDA受体在1～1.5岁时表达为高峰期，这时的表达异常是引起儿童交替性偏瘫的重要因素 ［1～4］ 。
1.1.2 离子通道病 目前发现的离子通道病很多，发作性的共济失调、遗传性肌病、常染色体显性遗传夜间发作额叶癫痫、家族偏瘫型偏头痛等，而与这些疾病有相似之处的AHC被认为是继发于离子通道病的疾病。根据现有流行病学的资料，AHC很可能是一种在环境因素作用下的多基因疾病，有资料表明导致偏头痛的钙通道基因（CNCAL1A4）很可能与AHC有关 ［5］ 。
1.1.3 细胞线粒体变异 儿童交替性偏瘫是一种异常线粒体引起的机能障碍，但是常规的肌肉活检、电镜下观察其超微结构并未发现异常。磁共振波谱（MRS） 分析 发现，儿童交替性偏瘫的患者脑内N-乙酰-门冬氨酸水平非特异性的降低，提示神经损伤和脑功能障碍。而AHC患者的血乳酸以及乳酸/丙酮酸的比值是升高的。同样MRS在小脑也有相同的发现，可用于早期小脑多种疾病的鉴别诊断 ［6］ 。1.2 AHC的诊断标准 Arcardi等于1987年提出了本病的诊断标准:（1）发病年龄<18个月;（2）任何一侧肢体反复发生的偏瘫;（3）偏瘫发作期间或发作时，常伴有其他发作性的症状，如瘫痪侧肢体强直、肌张力不全性姿势异常、舞蹈手足徐动、眼球震颤、眼球活动异常以及植物神经功能紊乱;（4）进行性智能障碍和神经机能缺损。
1.3 AHC的 治疗 氟桂利嗪（flunarizine）是目前治疗儿童交替性偏瘫最重要、最基本的药物 ［7］ ，是一种非选择性的电压依赖性钙通道阻滞剂，被广泛用于AHC的治疗。最近的研究发现，该钙通道基因（CNCAL1A4）的异常导致与AHC相似的几种疾病，如家族性偏瘫型偏头痛、发作性共济失调等。也有报道说金刚烷胺对于一些氟桂利嗪无效病例有效，但就远期效果来说，氟桂利嗪仍然有比较明显的优势 ［8］ 。有报道 ［9］ ，在用氟桂利嗪治疗无效的患者中，以非竞争性的NMDA受体拮抗剂治疗AHC有效。
1.4 良性儿童交替性偏瘫 是一种不伴有进行性神经和智能损害的、周期性、夜间发作性偏瘫。其临床表现除了AHC相似之处，还可以表现为头疼，发作前恶心、呕吐，发作持续时间不同，发作后疲惫感，以及与1型糖尿病相关症状，精神混乱、大发作等。个别患儿表现为兴奋，易激惹，对抗行为。几乎所有的良性儿童交替性偏瘫患儿在神经方面的检查都是正常的。该疾病的病因也不明，估计可能是一种与偏瘫型偏头痛类似的离子通道病，部分患儿发作期间严重的头痛和呕吐的表现支持了以上推论。
2 AHC患者脑血流量改变
儿童交替性偏瘫（AHC）患者发作期间，脑影像学检查未见异常，而关于其偏瘫对侧脑组织从局部到半球脑血流灌注的变化，临床上的相关报道又有不同的说法。我院 ［10］ 研究了8例儿童交替性偏瘫患者，2例患儿再发作期间行SPECT检查，未发现血流灌注异常，1例患儿在偏瘫发作期间行SPECT检查发现偏瘫对侧半球有轻微的血流量灌注减低。张月华等 ［11］ 研究13例儿童交替性偏瘫的患儿，全部患儿颅脑MRI均未见异常，有6例患儿头颅磁共振血管成像（MRA）也无异常发现，3例患儿DSA未见异常。于兰等 ［12］ 为3例患儿全部行影像学检查，包括CT、MRI、MRA、全脑血管造影检查、3D-TCD均未发现与临床症状、体征相对应的异常改变。amano等 ［13］ 研究55例儿童交替性偏瘫的患者继发性的小脑灌注（小脑机能紊乱）改变SPECT结果发现:有6例儿童呈现交叉性小脑机能紊乱（CCD），幕上脑组织从局部到整个大脑半球有不同程度的脑血流量灌注减低。10例儿童呈现同侧小脑半球机能紊乱（ICD），为同侧小脑半球灌注减低导致幕上结构的损伤。发生交叉性小脑机能紊乱（CCD）的6例患儿均为5个月大的婴儿在脑部损伤7年之后发病，10例发生同侧小脑机能紊乱（IDC）患儿为1个月大的婴儿，在脑部损伤3年之后发病。CCD和ICD将会 影响 儿童期大脑皮质脑桥小脑束的成熟发育。Aminian等 ［14］ 利用 99 mTc-HMPAO研究发现发作期间偏瘫对侧大脑半球脑血流量的高灌注，在间歇期显示了正常的对称的脑血流灌注。Siemes等 ［15］ 也利用 99 mTc-HMPAO研究，认为患儿发病期间大脑局部脑血流量减低，这种长时间的低灌注造成了AHC的慢性过程，并最终导致大脑永久性、多灶性神经功能缺失。Dangond等 ［16］ 研究发现，长期患有交替性偏瘫的患者重复给予高分辨率的SPECT检查发现，在患者发病期间，偏瘫对侧的顶叶前部脑血流呈高灌注，发作几周后，再行检查，则脑血流分布未发现不对称的表现;头颅CT、MRI均未发现异常。Dangond从神经心 理学 及神经病学检查的方面验证了偏瘫对侧大脑半球血流不均对该疾病的发生占主要因素。至2000年Mikati等 ［17］ 认为，儿童交替性偏瘫最初被认为是偏头痛的一种变异类型，这两种疾病是有相关性的，在他们和以前的研究者所做的SPECT结果证明了这一点。SPECT表现为:脑血流量开始为低灌注，逐渐过渡为灌注正常，紧接着是高灌注，之后就发生偏瘫表现。Mulas等 ［18］ 于2002年报道2个月大的女婴在其发作期间做脑部SPECT，结果发现脑血流量不对称的表现不是很明显，左侧额叶底部及前颞部脑血流的灌注较其他区域减少;更为惊奇的是，他们也发现了一个脑血流量灌注增高的区域即枕中部区。
收藏