作者：曹鹏，梁裕，龚耀成，郑涛， 张兴凯， 吴文坚
【摘要】［目的］探讨并评估在下颈椎骨折脱位伴关节突交锁时安全、简便和有效的 治疗 策略。［ 方法 ］对16例创伤性下颈椎骨折脱位伴关节突交锁的患者于清醒状态及X线透视机监视下先行早期持续闭合颅骨牵引复位。所有患者在治疗前均行X线片和MRI/CT检查及ASIA神经功能评级。持续闭合牵引复位时行动态ASIA神经功能评级及X线透视机监视。损伤至开始牵引复位的间隔平均为31 h（6～52 h）。复位成功后维持颅骨牵引并择期行颈前路或颈前后路联合手术。9例患者于复位成功后再次行MRI扫描。［结果］治疗前MRI显示分别有8例和5例患者存在脱位节段的椎间盘突出和损坏；ASIA神经功能评级分别为：C级7例，D级5例, E级4例。16例患者均闭合复位成功且无一例出现神经功能恶化。复位成功后再次MRI扫描显示：6例脱位节段的椎间盘突出中有2例接近自动回纳，4例仍维持原样；3例脱位节段的椎间盘损坏中有2例维持原样，另1例转变为椎间盘突出。平均牵引重量为19 kg（10～32 kg），平均牵引时间为53 min（30～135 min）。［结论］当患者处于清醒及检体合作的状态下通过动态神经功能评级及X线透视机监视，对下颈椎骨折脱位伴关节突交锁行早期持续闭合颅骨牵引复位，择期根据全身及局部状况行颈前路或颈前后路联合手术是一种安全、简便和有效的治疗策略。
【关键词】下颈椎骨折脱位； 关节突交锁； 早期持续闭合牵引复位； 治疗策略
The rapeutic options to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet∥
Abstract：［Objective］To evaluate a simple,safty and effective therapeutic option to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet .［Method］With the patients bEing awake and supervized under Xray fluoroscopy,the authors used the early and continued closed skull tractionreduction to treate 16 cases of traumatic subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet. Before the beginning of the treatment, all the patients were taken for Xray plain films and MRI/CT examinations as well as American Spinal Injury Association(ASIA) neurological function grade. The dynamic ASIA neurological function scale and Xray fluoroscopy examnations were asked during the skull traction–reduction procedures.The average interval from the traumatic events to begin to skull traction–reduction was 31 hours(652 hours). The authors would continue the skull traction to maintain the anatomy position as soon as they succeeded in reducing the dislocation with lockedfacet,forthmore they would take the anterior operation or combinations with anterior and posterior operations during the best condition. ［Result］The MRI scans showed that there were 8 disc hernations and 5 disc disruptions at the dislocation levels before traction–reduction procedures. The ASIA scale were 7 grade C, 5 grade D and 4 grade E, respectively. All the 16 cases succeeded in reduction as well as no neurological deterioration occurred. The postreduction MRI scans showed that 2 disc herations had converted to nearly normal disc position and another 4 disc hernations remained unchanged. Accordingly, 2 disc disruption remained unchanged and another case had converted to disc hernation. The average traction wEIght was 19 kg(10～32 kg) and average traction time was 53 minutes(30～135 minutes).［Conclusion］Under the intensive dynamic ASIA neurological function grade and XRay fluoroscopy examnations, with the patients being awake and cooperation, the early and continued closed skull tractionreduction and then performing elective anterior or anteriorposterior surgery depending on the patient's overall and local status to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet is safe and effective.
Key words：subaxial cervical fracturedislocation; lockedfacet; early and continued closed tractionreduction; therapeutic options
下颈椎的骨折脱位常伴有单侧或双侧的关节突交锁，由于可能同时伴有脱位节段的椎间盘突出和损坏，在解锁并复位下颈椎时因脊髓受压常会出现神经功能的加重和恶化[1-4]。有作者认为在此情况下应采用前路切开减压，复位及融合固定,不推荐使用闭合牵引复位或后路切开复位固定[1,5-6]。但不同的治疗中心有不同的治疗理念和措施。1998年1月～2005年11月，本院骨科对16例神经功能正常或部分神经功能损伤的创伤性颈椎骨折脱位伴关节突交锁的患者，先行早期持续闭合颅骨牵引复位，择期行颈前路或颈前后路联合内固定融合术，获得了满意的疗效。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共16例，男11例，女5例；年龄26～52岁，平均36岁。其中，单关节突交锁6例，双关节突交锁10例，同时伴关节突和/或后弓骨折9例。C4、5，C5、6，C6、7骨折脱位分别为6例、8例和2例。所有患者在治疗前均行X线片和MRI/CT检查及ASIA神经功能评级。
1.2 治疗方法
16例患者在生命体征稳定并完成影像学检查（X线片，MRI/CT）后被送入手术室。损伤至开始牵引复位的间隔平均为31 h（6～52 h）。局麻下置入颅骨牵引，牵引复位前完成并记录ASIA神经功能评级（对ASIA评级为C级和D级的患者立即给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗[7]), 持续闭合牵引复位并动态检查神经功能，C型臂X线透视机监视复位情况。牵引复位过程中患者处于清醒和检体配合状态下。开始的牵引重量从平均每个椎体1.5 kg起，逐渐加大重量。若牵引中出现神经根刺激症状则立即减轻重量并调整颈部位置。平均牵引重量为19 kg（10～32 kg），平均牵引时间为53 min（30～135 min）（图1～4）。复位成功后维持颅骨牵引，重量为4～6 kg。择期行颈前路或颈前后路联合内固定融合术。9例病人于复位成功后再次行MRI扫描。
图1 治疗前颈椎MRI扫描显示：C6、7骨折脱位伴关节突交锁，C6、7创伤性椎间盘突出，脊髓潜在受压（略）
图2 治疗前颈椎X线片显示：C6、7骨折脱位伴关节突交锁 （略）
图3 闭合牵引复位成功后C臂X线：颈椎斜位透视显示：C6、7骨折脱位已纠正，C6棘突及C7单侧上关节突骨折（略）
图4 闭合牵引复位成功后X线片颈椎侧位片显示：C6、7骨折脱位已纠正，但C6、7节段间不稳定，颈椎整体排列欠佳（略）
2 结果
治疗前MRI显示分别有8例、5例病人存在脱位节段的椎间盘突出和损坏；ASIA神经功能评级分别为：C级7例，D级5例, E级4例。复位成功后无1例出现神经功能恶化。复位过程中及复位后会有一过性或暂时性的神经根刺激症状。复位成功后再次MRI扫描显示：6例脱位节段的椎间盘突出中有2例接近自动回纳，4例仍维持原样；3例脱位节段的椎间盘损坏中有2例维持原样，另1例转变为椎间盘突出。择期内固定融合术后ASIA神经功能评级有不同程度的提高（7例C级中有5例变为D级，另2例变为E级；5例D级中有3例变为E级，另2例仍为D级）
3 讨论
对下颈椎骨折脱位伴关节突交锁的治疗 目前 仍存在争论。常用的方法包括：闭合牵引或手法复位外固定；闭合牵引复位后行颈前路、颈后路或联合入路内固定术；后路关节突解锁复位内固定术；前路减压，复位内固定术或先前路减压、后路复位内固定，最后再行前路内固定（前－后－前入路手术）。
闭合牵引或手法复位外固定是最古老和传统的方法。难以复位的可能性，复位中可能出现的神经功能恶化，长期卧床或外固定所带来的并发症以及后期较高的颈后凸畸形是其突出的缺点[8]。随着 现代 内固定和外 科技 术的 发展 ，其运用范围已越来越小。
后路关节突解锁复位内固定术的优点是明显的，可复位任何有关节突交锁的下颈椎骨折脱位[9]并具有较优越的生物力学优势[10,11]。但其最大的危险在于当术前存在较大的创伤性椎间盘突出时复位并重新排列下颈椎时可能会出现灾难性的神经功能恶化[1,11-12]。
当术前存在较大的创伤性椎间盘突出时， 理论 上闭合牵引复位时也可能会出现后路手术时相同的神经学并发症，并且复位后新的创伤性椎间盘突出或创伤性椎间盘损坏增加了这种可能性[13,14]。
基于以上原因，越来越多的作者倾向于前路减压突出的椎间盘对脊髓已造成的或潜在的压迫，同时行前方复位内固定[1,4,15]。前方复位内固定减少了复位时创伤性椎间盘突出所带来的灾难性的神经功能恶化的可能性，减少了因入路创伤造成的术后疼痛，获得了单节段的椎间固定。但其需要较高的手术技巧和特殊的复位器械，相对较低的生物力学稳定性（不适合严重骨质疏松的病人），因术前行MRI检查搬动病人时的潜在风险以及相对延迟的手术复位时间所带来的危害是其缺点。对经前方无法复位的关节突交锁不得不行前－后－前入路手术，增加了手术的时间和费用，也增加了手术的创伤和风险[11,12]。
转贴于论文联盟 http://www.lwlm.com
【摘要】［目的］探讨并评估在下颈椎骨折脱位伴关节突交锁时安全、简便和有效的 治疗 策略。［ 方法 ］对16例创伤性下颈椎骨折脱位伴关节突交锁的患者于清醒状态及X线透视机监视下先行早期持续闭合颅骨牵引复位。所有患者在治疗前均行X线片和MRI/CT检查及ASIA神经功能评级。持续闭合牵引复位时行动态ASIA神经功能评级及X线透视机监视。损伤至开始牵引复位的间隔平均为31 h（6～52 h）。复位成功后维持颅骨牵引并择期行颈前路或颈前后路联合手术。9例患者于复位成功后再次行MRI扫描。［结果］治疗前MRI显示分别有8例和5例患者存在脱位节段的椎间盘突出和损坏；ASIA神经功能评级分别为：C级7例，D级5例, E级4例。16例患者均闭合复位成功且无一例出现神经功能恶化。复位成功后再次MRI扫描显示：6例脱位节段的椎间盘突出中有2例接近自动回纳，4例仍维持原样；3例脱位节段的椎间盘损坏中有2例维持原样，另1例转变为椎间盘突出。平均牵引重量为19 kg（10～32 kg），平均牵引时间为53 min（30～135 min）。［结论］当患者处于清醒及检体合作的状态下通过动态神经功能评级及X线透视机监视，对下颈椎骨折脱位伴关节突交锁行早期持续闭合颅骨牵引复位，择期根据全身及局部状况行颈前路或颈前后路联合手术是一种安全、简便和有效的治疗策略。
【关键词】下颈椎骨折脱位； 关节突交锁； 早期持续闭合牵引复位； 治疗策略
The rapeutic options to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet∥
Abstract：［Objective］To evaluate a simple,safty and effective therapeutic option to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet .［Method］With the patients bEing awake and supervized under Xray fluoroscopy,the authors used the early and continued closed skull tractionreduction to treate 16 cases of traumatic subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet. Before the beginning of the treatment, all the patients were taken for Xray plain films and MRI/CT examinations as well as American Spinal Injury Association(ASIA) neurological function grade. The dynamic ASIA neurological function scale and Xray fluoroscopy examnations were asked during the skull traction–reduction procedures.The average interval from the traumatic events to begin to skull traction–reduction was 31 hours(652 hours). The authors would continue the skull traction to maintain the anatomy position as soon as they succeeded in reducing the dislocation with lockedfacet,forthmore they would take the anterior operation or combinations with anterior and posterior operations during the best condition. ［Result］The MRI scans showed that there were 8 disc hernations and 5 disc disruptions at the dislocation levels before traction–reduction procedures. The ASIA scale were 7 grade C, 5 grade D and 4 grade E, respectively. All the 16 cases succeeded in reduction as well as no neurological deterioration occurred. The postreduction MRI scans showed that 2 disc herations had converted to nearly normal disc position and another 4 disc hernations remained unchanged. Accordingly, 2 disc disruption remained unchanged and another case had converted to disc hernation. The average traction wEIght was 19 kg(10～32 kg) and average traction time was 53 minutes(30～135 minutes).［Conclusion］Under the intensive dynamic ASIA neurological function grade and XRay fluoroscopy examnations, with the patients being awake and cooperation, the early and continued closed skull tractionreduction and then performing elective anterior or anteriorposterior surgery depending on the patient's overall and local status to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet is safe and effective.
Key words：subaxial cervical fracturedislocation; lockedfacet; early and continued closed tractionreduction; therapeutic options
下颈椎的骨折脱位常伴有单侧或双侧的关节突交锁，由于可能同时伴有脱位节段的椎间盘突出和损坏，在解锁并复位下颈椎时因脊髓受压常会出现神经功能的加重和恶化[1-4]。有作者认为在此情况下应采用前路切开减压，复位及融合固定,不推荐使用闭合牵引复位或后路切开复位固定[1,5-6]。但不同的治疗中心有不同的治疗理念和措施。1998年1月～2005年11月，本院骨科对16例神经功能正常或部分神经功能损伤的创伤性颈椎骨折脱位伴关节突交锁的患者，先行早期持续闭合颅骨牵引复位，择期行颈前路或颈前后路联合内固定融合术，获得了满意的疗效。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共16例，男11例，女5例；年龄26～52岁，平均36岁。其中，单关节突交锁6例，双关节突交锁10例，同时伴关节突和/或后弓骨折9例。C4、5，C5、6，C6、7骨折脱位分别为6例、8例和2例。所有患者在治疗前均行X线片和MRI/CT检查及ASIA神经功能评级。
1.2 治疗方法
16例患者在生命体征稳定并完成影像学检查（X线片，MRI/CT）后被送入手术室。损伤至开始牵引复位的间隔平均为31 h（6～52 h）。局麻下置入颅骨牵引，牵引复位前完成并记录ASIA神经功能评级（对ASIA评级为C级和D级的患者立即给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗[7]), 持续闭合牵引复位并动态检查神经功能，C型臂X线透视机监视复位情况。牵引复位过程中患者处于清醒和检体配合状态下。开始的牵引重量从平均每个椎体1.5 kg起，逐渐加大重量。若牵引中出现神经根刺激症状则立即减轻重量并调整颈部位置。平均牵引重量为19 kg（10～32 kg），平均牵引时间为53 min（30～135 min）（图1～4）。复位成功后维持颅骨牵引，重量为4～6 kg。择期行颈前路或颈前后路联合内固定融合术。9例病人于复位成功后再次行MRI扫描。
图1 治疗前颈椎MRI扫描显示：C6、7骨折脱位伴关节突交锁，C6、7创伤性椎间盘突出，脊髓潜在受压（略）
图2 治疗前颈椎X线片显示：C6、7骨折脱位伴关节突交锁 （略）
图3 闭合牵引复位成功后C臂X线：颈椎斜位透视显示：C6、7骨折脱位已纠正，C6棘突及C7单侧上关节突骨折（略）
图4 闭合牵引复位成功后X线片颈椎侧位片显示：C6、7骨折脱位已纠正，但C6、7节段间不稳定，颈椎整体排列欠佳（略）
2 结果
治疗前MRI显示分别有8例、5例病人存在脱位节段的椎间盘突出和损坏；ASIA神经功能评级分别为：C级7例，D级5例, E级4例。复位成功后无1例出现神经功能恶化。复位过程中及复位后会有一过性或暂时性的神经根刺激症状。复位成功后再次MRI扫描显示：6例脱位节段的椎间盘突出中有2例接近自动回纳，4例仍维持原样；3例脱位节段的椎间盘损坏中有2例维持原样，另1例转变为椎间盘突出。择期内固定融合术后ASIA神经功能评级有不同程度的提高（7例C级中有5例变为D级，另2例变为E级；5例D级中有3例变为E级，另2例仍为D级）
3 讨论
对下颈椎骨折脱位伴关节突交锁的治疗 目前 仍存在争论。常用的方法包括：闭合牵引或手法复位外固定；闭合牵引复位后行颈前路、颈后路或联合入路内固定术；后路关节突解锁复位内固定术；前路减压，复位内固定术或先前路减压、后路复位内固定，最后再行前路内固定（前－后－前入路手术）。
闭合牵引或手法复位外固定是最古老和传统的方法。难以复位的可能性，复位中可能出现的神经功能恶化，长期卧床或外固定所带来的并发症以及后期较高的颈后凸畸形是其突出的缺点[8]。随着 现代 内固定和外 科技 术的 发展 ，其运用范围已越来越小。
后路关节突解锁复位内固定术的优点是明显的，可复位任何有关节突交锁的下颈椎骨折脱位[9]并具有较优越的生物力学优势[10,11]。但其最大的危险在于当术前存在较大的创伤性椎间盘突出时复位并重新排列下颈椎时可能会出现灾难性的神经功能恶化[1,11-12]。
当术前存在较大的创伤性椎间盘突出时， 理论 上闭合牵引复位时也可能会出现后路手术时相同的神经学并发症，并且复位后新的创伤性椎间盘突出或创伤性椎间盘损坏增加了这种可能性[13,14]。
基于以上原因，越来越多的作者倾向于前路减压突出的椎间盘对脊髓已造成的或潜在的压迫，同时行前方复位内固定[1,4,15]。前方复位内固定减少了复位时创伤性椎间盘突出所带来的灾难性的神经功能恶化的可能性，减少了因入路创伤造成的术后疼痛，获得了单节段的椎间固定。但其需要较高的手术技巧和特殊的复位器械，相对较低的生物力学稳定性（不适合严重骨质疏松的病人），因术前行MRI检查搬动病人时的潜在风险以及相对延迟的手术复位时间所带来的危害是其缺点。对经前方无法复位的关节突交锁不得不行前－后－前入路手术，增加了手术的时间和费用，也增加了手术的创伤和风险[11,12]。
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