医保医患协议书范本

甲方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任
(一)医疗与技术服务;
(二)甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”;
(三)甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果;
(四)我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失;4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验;6个疗程后患者可，达到临床愈合;1-2年以后____________线恢复正常，坏死骨复活。
二、乙方责任
(一)及时和如实反映病情;
(二)按照甲方要求用药及临床配合;
(三)禁止饮用各种酒类及使用激素药物;
(四)定时复查，合理营养膳食。
三、现病史：______________________________
四、服药时间：____________________________
五、解决方式
乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费(差旅费，检查费除外)。
以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日