这个问卷调查是了解你的心情和感受的，不是测验智力，与学习成绩的评价无关，答案也没有正确和错误之分，更没有好坏之分，调查结果只用于研究如何才能改进学校工作，是学校教育教学能更有利于你的健康成长，请按照你自己的真实想法和感受，如实回答。
下面的每一个问题都是从1—4进行打分，如果你觉得这个问题很符合你的心情，请填上4，以此类推，如果比较符合你的心情请填写3，如果比较不符合你的心情，请填写2，如果绝对不符合你的心情，请填写1。现在我们开始啦。
年级： 班级： 性别：
1经常觉得自己比不上所认识的的大多数人； （ ）
2.曾经认为自己是个毫无价值的人； （ ）
3.对认识的人有朝一日将看得起自己尊敬自己没有有太大信心；（ ）
4.对自己灰心丧气，以至于开始怀疑自己是否是个有价值的人；（ ）
5.经常感到讨厌自己；（ ）
6.一般来说，对自己的能力没有多大信心；（ ）
7.经常感到自己什么事也做不好；（ ）
8.对与其他人相处得如何很担心；（ ）
9.经常担心由自己的所做所为，会招致老师或别人的批评；（ ）
10.当自己走进一个房间，那里已聚集了其他人，而且正在谈话，曾感到害怕和焦虑；（ ）
11．经常感到局促不安；（ ）
12.在学习中，对其他人把你自己看作成功者还是失败者很担心；（ ）
13.在人群当中，找到得体的交谈话题对自己来说有困难；（ ）
14.当自己犯了一个令人难堪的错误或做了某件使自己看起来显得愚蠢的事情时，要淡忘它需要很长时间；（ ）
15.遇见陌生人时常感到不自在；（ ）
16.经常担心别人会不会愿意同自己在一起；（ ）
17.经常为羞怯所烦扰；（ ）
18.当认为自己遇到的一些人对自己的看法不佳时，自己对此很关注或担优；（ ）
19.经常因为其它人对自己的看法感到焦虑或不安；（ ）
20.如果在课堂必须阅读一篇文章并弄懂它的含义，对此很担心或焦虑；（ ）
21.当必须写一份意见以说服可能与自己有不同看法的老师时，对此很担心或焦虑；（ ）
22.当完成以书面形式表达自己的观点这类作业时，常感到困难；（ ）
23.在课堂阅读理解的练习中，碰到困难的情况频繁；（ ）
24.经常想象自己的学习能力比同学差；（ ）
25.在交一份重要作业时，认为自己做得很出色的次数很少；（ ）
26.与同学们相比，你感到自己必须学习更努力，才能取得和他们一样的成绩，这种情况较多；（ ）
27.曾为自己的体格或形象感到惭愧；（ ）
28.时常感到自己的大多数朋友或同伴在身体上比自己更有魅力；（ ）
29.时常希望或幻想自己变得更漂亮；（ ）
30.对自己吸引异性的能力曾感到过担心或焦虑；（ ）
31.对其他人认为自己的外表有吸引力的自信程度很小；（ ）
32.曾想过自己身体上不协调；（ ）
33.感到自己在体育运动能力上不如其他大多数人；（ ）
34.当参加那些需要身体协调性的体育活动时，常担心自己会做不好；（ ）
35.曾想到过自己缺少跳舞的才能，或者对涉及到身体协调性的运动不擅长；（ ）
36.当自己尽力想在某项体育活动中表现出色，而且知道其他人正在观看时，会显得不安或惶恐。（ ）
谢谢你的参与！
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