前几天我发表了为什么建立屈光发育档案一定要强调扩瞳验光？一文后，很多同道给我留言，对文中提到的儿童建立屈光发育档案建议一刀切用1%环喷托酯（赛飞杰）睫状肌麻痹验光的观点表示了不同的意见。我觉得很有意义，理不辩不明，所以整理了一下文字，再发一次，欢迎大家留言批评。
一、建立屈光发育档案的好处
屈光发育档案是指定期（每3个月到半年）对儿童做裸眼视力、戴镜矫正视力、睫状肌麻痹验光、眼轴、角膜曲率、眼压、身高等眼球和身体的发育的相关指标做检查并记录结果形成的连续性的档案记录。每次检查结果可与同龄儿童正常值对比，当相关的检查指标异常，向近视化发展时，能及时发出预警，以引起家长重视采取措施，避免或延后近视的发生；对已近视的儿童则采取措施减缓近视发展，避免发展为高度近视。
通过屈光发育档案：
家长可以了解到儿童眼球屈光发育的现状和进程；
能有效预警近视的发生发展；
视光医生，可以依据屈光发育档案资料提出有意义的近视控制方法和手段；
学校可以了解到学生们的整体近视患病率、发病率、近视进展率情况；
医生和科研工作者可以研究近视发生发展的流行病学大数据。
所以，屈光发育档案是近视进展监测的有效工具，是预防近视的重要手段，现在全国很多机构都开始建立屈光发育档案了。我在前文儿童近视防控三板斧之屈光发育档案梅颖中有重点介绍。
二、一定要做睫状肌麻痹验光（扩瞳验光）吗？
然而在开展屈光发育档案的过程中，很多近视防控基地发现很难和家长沟通扩瞳验光，很多家长还认为使用睫状肌麻痹剂扩瞳验光对孩子的眼睛有害。所以都在询问一定要做睫状肌麻痹验光（扩瞳验光）吗？能否不做扩瞳验光，用小瞳主觉验光的结果，或者小瞳电脑验光的结果来替代呢？
三、几个概念
1基础调节张力（睫状肌张力）
生理性的调节，是睫状肌保持的基本张力，是活体的正常的生理状态，个体差异大。
2调节
使用调节时，眼球的总体屈光力增加，屈光状态向负度数方向漂移，是远距主觉验光要控制的部分。理想的远距主觉验光要求没有这种调节参与。
3小瞳电脑验光
未使用睫状肌麻痹剂，自然状态下，可能有调节参与的情况下用电脑验光仪做的验光结果。如果调节控制不良的话，验光结果很容易向负度数（近视方向）偏移。即是：远视度数会比真实的变低，平光的变为近视，近视的度数会比真实的更高（我们见过一个正视眼的6岁儿童，电脑验光测量出-7.00D的近视）。年龄越小，这种情况越容易发生，所以对于调节强的儿童，小瞳电脑验光的结果不可靠。
4小瞳主觉验光
根据小瞳电脑验光的结果，按MPMVA原则做的验光。MPMVA原则，即最正之最佳视力原则。最佳视力是指验光时要获得最好的视力，能矫正到1.5的视力，就到1.5，而不是到1.0。验光的目标是最佳视力，而不一定是1.0。在获得最佳视力的基础上，选择最正的光度，即为MPMVA。先讲最佳视力再讲最正。
小瞳主觉验光同样有可能调节控制不佳，验光结果向负度数（近视方向）偏移，所以儿童小瞳主觉验光可能会不稳定。
5扩瞳验光
通过使用睫状肌麻痹剂，消除调节的影响，这种状态反映的是眼球真实的屈光度。因为用了药，通过药物作用打断了调节机制，验光结果重复性较高，即使用电脑验光也可快速（几秒内）获得相对准确、稳定的结果。很多SCI文章，都是采用充分睫状肌麻痹后直接做电脑验光作为研究数据分析的。
扩瞳验光不是正常的视物状态，是无调节参与，无调节张力情况下的验光结果，是主观验光的基础。
注意使用扩瞳验光时，睫状肌麻痹要充分。不同的睫状肌麻痹剂药效不同，睫状肌麻痹(调节麻痹)的程度不同，临床推荐使用用1%环喷托酯（赛飞杰）。环喷托酯是一种人工合成的强力抗胆碱药物，与托吡卡胺相似，属于短效睫状肌麻痹剂，但其睫状肌麻痹效果优于托吡卡胺。具体可参考我前面的文章：什么是快速/慢速扩瞳验光？
睫状肌麻痹剂对调节麻痹充分，也同时消除了基础调节张力。
6复光（睫状肌麻痹恢复后的小瞳主觉验光）
睫状肌麻痹药效消失后，在扩瞳验光基础上再做一次小瞳主觉验光称为复光。人眼正常的用眼状态是没有睫状肌麻痹效果的，所以需要在这种正常的情况下（小瞳）再做一次主觉验光，称为复光。复光的结果反映的是眼睛正常情况下的屈光状态。
小瞳主觉验光的视光学检查目标也是MPMVA原则。
生理性的调节张力恢复，复光结果包含了调节张力，会比扩瞳验光的结果向负度数（近视方向）偏移。在扩瞳验光结果做参考，按MPMVA的流程验光，复光是要求仅有基础的调节张力的结果。
7配镜处方
依据个体的用眼需求、年龄、调节能力、集合能力、AC/A、隐斜、适应性等视功能检查结果等个性化特点给个体的验配眼镜的处方。因为个体的需求和视光学检查结果差异比较大，配镜处方的视力矫正目标不一定是最佳的，而是同时考虑了戴镜的舒适性和持久性的。
比如，一个8岁儿童：
小瞳电脑验光：-5.00DS（调节未控制，向负度数偏移）
小瞳主觉验光：-3.00DS1.2（调节控制不一定满意，验光结果相对近视偏移）
扩瞳验光:-2.50DS1.0（调节完全消除，但因为瞳孔扩大，像差增加，矫正视力差一些）
复光：-2.75DS1.2（包含了恢复的生理性调节张力）
配镜处方：-2.50DS（双眼视功能检查时发现内隐斜大，AC/A大，所以负镜欠矫正些以减少看近时的调节刺激，减少调节性会聚，减少内隐斜）
四、调节与高跟鞋
打一个形象的比方，调节就像高跟鞋。我们量身高的时候，要脱鞋测量。否则这次量身高穿了平跟鞋160cm，下次量身高穿脱鞋157cm，再下次量身高穿高跟鞋165cm扩瞳就是脱鞋量身高，基础调节张力是鞋垫，调节是平跟鞋、高跟鞋。儿童屈光发育档案建立，测量身高还是统一都脱鞋光脚测量吧，而且每次都要脱鞋，到不同的机构测量都脱鞋。
五、用扩瞳验光（睫状肌麻痹验光）是做屈光发育档案的标准
因为儿童调节力强，所以验光时需要在保留基础调节张力的情况下控制调节。对于大规模、批量来建档的近视防控机构，我们是要了解的是儿童没有调节影响情况下的真实屈光度，所以扩瞳验光是一个比较容易统一的指标，人主观因素影响最小，重复性最好。因此，用扩瞳验光（睫状肌麻痹验光）是屈光发育档案的标准。
如果因为家长不接受扩瞳验光，用小瞳主觉验光的结果，或者小瞳电脑验光的结果来替代就可能会出现以下情况：
家长把扩瞳验光的结果当配镜处方用，到网上配镜，导致配镜不适，视力矫正不良或者反而促进近视进展；
用小瞳主觉验光结果替代，每次验光的调节控制情况不同，验光结果波动。比如去年验光是-2.50D，本次验光结果是-3.00D，而如果做扩瞳验光其实都是-2.25D，近视没增长；
本次小瞳主觉验光结果近视偏高（比如-3.00DS），下次家长接受扩瞳验光了，验光结果是-2.50D，家长会质疑机构验光错误；
反之，本次做了扩瞳验光，-3.00D，下次来做的是小瞳验光-4.50D，家长认为近视增加太快；
在A机构小瞳主觉验光-3.00D；在B机构扩瞳验光-2.75D；在C机构小瞳主觉验光-3.5D没有比较基准。
所以，如果家长不能接受扩瞳验光的，就直接留空。否则验光的标准不统一，基线不一致，没有可比性，无法说明儿童屈光进展状态。
六、推荐建立屈光发育档案的标准
也提示我们，在进行屈光发育档案建立时，一定要有统一的标准，儿童在同一时间在任何机构做的检查结果都要基本一致。
推荐的标准是：
都使用充分的睫状肌麻痹，都使用1%环喷托酯（赛飞杰）；
都按扩瞳验光（充分的睫状肌麻痹后）获得最佳视力的验光结果；
一定要向家长说明，建立屈光发育档案时做的扩瞳验光不是以配镜为目的，而是为了了解儿童的屈光变化，不可用该处方直接配镜。如果要配镜的，还需要做相应的视功能检查并结合用眼需求给配镜处方。配镜处方可能与扩瞳验光的结果不同。
七、讨论：儿童验光要求都扩瞳的一刀切做法是否合理？
1用视功能检查来判断是否需要扩瞳，不要一刀切
有人说，儿童验光也不宜一刀切，要求都扩瞳的，做好充分雾视，结合视功能检查的结果也可以的。
的确，我们并不否认充分雾视和视功能检查的作用。我们也主张儿童配镜要结合NRA、PRA的检查，不一定要睫状肌麻痹验光。最好的方法，是先做小瞳验光和视功能检查，再根据检查结果判断是否需要进一步扩瞳验光。比如：NRA检查发现调节不能放松，则提示调节紧张，可考虑睫状肌麻痹验光。（具体可参考我发表的前文：儿童验光是否要扩瞳？看看美国视光师如何做（修订版））。
但是本文说的是对于需要规模化、批量的儿童建档群体，想象一下如果一个验光师一天要验几十个光，还要认真、耐心地做视功能检查，难保验光结果的准确性和一致性。
考虑到各地参差不齐的验光水平，我们认为一刀切的以扩瞳验光结果作为屈光发育档案的标准更优，更加可控。况且这里没有讨论配镜，仅是讲建立屈光发育档案的验光标准。
2用眼轴反映屈光发育状态
有人提出可以用眼轴指标来反映屈光发育的情况的。的确，眼轴是衡量是否伴随眼底病风险的主要指标。在正视眼，眼轴也会自然增长，由角膜曲率平坦化（1岁前）和晶体曲率平坦化（晶体屈光度降低，远视化）补偿眼轴增长带来的近视化。但是不同年龄儿童的眼轴增长速率不同（按《Americanacademyofophthalmology，section6，pediatricophthalmologyandstrabismus》图2、图3），仍然无法精确估算屈光度的变化。所以不能看到眼轴增长就认为是近视发展了。
图3儿童角膜曲率和晶体屈光度变化规律
此外，有极少部分儿童是曲率性近视，或因为伴随眼部疾患（如圆锥角膜、球形晶体等），近视是由非眼轴的因素造成的，仅凭眼轴会遗漏这些情况。
3通过眼轴和角膜曲率测量的结果来推算屈光度
那通过眼轴和角膜曲率测量的结果来推算儿童的屈光度是否可行呢，这样就可以不用做扩瞳验光了？但我们认为，从眼轴和角膜曲率计算的屈光度不够准确，也不如用屈光度直观，家长很难理解眼轴的变化与视觉发育的关系。
如果仅是做科研，倒是可以仅用眼轴指标而剔除屈光度来衡量的。
4睫状肌麻痹剂有副作用
的确睫状肌麻痹剂有少量的副作用，有兴趣的同学可以参考我前面的文章：什么是快速/慢速散瞳验光？同时也会带来短期的不便，如瞳孔扩大，畏光；看近困难（近视眼则因为远点在近处，不会出现看近困难）等，但总的来说是非常安全的。我们认为如果能以短期的不便，换来统一的屈光检查基线标准，准确评价儿童屈光发育，这点牺牲还是可以接受的。
八、小结
在儿童屈光发育档案的建档过程中，扩瞳验光是为了获得统一的基线。
一、建立屈光发育档案的好处
屈光发育档案是指定期（每3个月到半年）对儿童做裸眼视力、戴镜矫正视力、睫状肌麻痹验光、眼轴、角膜曲率、眼压、身高等眼球和身体的发育的相关指标做检查并记录结果形成的连续性的档案记录。每次检查结果可与同龄儿童正常值对比，当相关的检查指标异常，向近视化发展时，能及时发出预警，以引起家长重视采取措施，避免或延后近视的发生；对已近视的儿童则采取措施减缓近视发展，避免发展为高度近视。
通过屈光发育档案：
家长可以了解到儿童眼球屈光发育的现状和进程；
能有效预警近视的发生发展；
视光医生，可以依据屈光发育档案资料提出有意义的近视控制方法和手段；
学校可以了解到学生们的整体近视患病率、发病率、近视进展率情况；
医生和科研工作者可以研究近视发生发展的流行病学大数据。
所以，屈光发育档案是近视进展监测的有效工具，是预防近视的重要手段，现在全国很多机构都开始建立屈光发育档案了。我在前文儿童近视防控三板斧之屈光发育档案梅颖中有重点介绍。
二、一定要做睫状肌麻痹验光（扩瞳验光）吗？
然而在开展屈光发育档案的过程中，很多近视防控基地发现很难和家长沟通扩瞳验光，很多家长还认为使用睫状肌麻痹剂扩瞳验光对孩子的眼睛有害。所以都在询问一定要做睫状肌麻痹验光（扩瞳验光）吗？能否不做扩瞳验光，用小瞳主觉验光的结果，或者小瞳电脑验光的结果来替代呢？
三、几个概念
1基础调节张力（睫状肌张力）
生理性的调节，是睫状肌保持的基本张力，是活体的正常的生理状态，个体差异大。
2调节
使用调节时，眼球的总体屈光力增加，屈光状态向负度数方向漂移，是远距主觉验光要控制的部分。理想的远距主觉验光要求没有这种调节参与。
3小瞳电脑验光
未使用睫状肌麻痹剂，自然状态下，可能有调节参与的情况下用电脑验光仪做的验光结果。如果调节控制不良的话，验光结果很容易向负度数（近视方向）偏移。即是：远视度数会比真实的变低，平光的变为近视，近视的度数会比真实的更高（我们见过一个正视眼的6岁儿童，电脑验光测量出-7.00D的近视）。年龄越小，这种情况越容易发生，所以对于调节强的儿童，小瞳电脑验光的结果不可靠。
4小瞳主觉验光
根据小瞳电脑验光的结果，按MPMVA原则做的验光。MPMVA原则，即最正之最佳视力原则。最佳视力是指验光时要获得最好的视力，能矫正到1.5的视力，就到1.5，而不是到1.0。验光的目标是最佳视力，而不一定是1.0。在获得最佳视力的基础上，选择最正的光度，即为MPMVA。先讲最佳视力再讲最正。
小瞳主觉验光同样有可能调节控制不佳，验光结果向负度数（近视方向）偏移，所以儿童小瞳主觉验光可能会不稳定。
5扩瞳验光
通过使用睫状肌麻痹剂，消除调节的影响，这种状态反映的是眼球真实的屈光度。因为用了药，通过药物作用打断了调节机制，验光结果重复性较高，即使用电脑验光也可快速（几秒内）获得相对准确、稳定的结果。很多SCI文章，都是采用充分睫状肌麻痹后直接做电脑验光作为研究数据分析的。
扩瞳验光不是正常的视物状态，是无调节参与，无调节张力情况下的验光结果，是主观验光的基础。
注意使用扩瞳验光时，睫状肌麻痹要充分。不同的睫状肌麻痹剂药效不同，睫状肌麻痹(调节麻痹)的程度不同，临床推荐使用用1%环喷托酯（赛飞杰）。环喷托酯是一种人工合成的强力抗胆碱药物，与托吡卡胺相似，属于短效睫状肌麻痹剂，但其睫状肌麻痹效果优于托吡卡胺。具体可参考我前面的文章：什么是快速/慢速扩瞳验光？
睫状肌麻痹剂对调节麻痹充分，也同时消除了基础调节张力。
6复光（睫状肌麻痹恢复后的小瞳主觉验光）
睫状肌麻痹药效消失后，在扩瞳验光基础上再做一次小瞳主觉验光称为复光。人眼正常的用眼状态是没有睫状肌麻痹效果的，所以需要在这种正常的情况下（小瞳）再做一次主觉验光，称为复光。复光的结果反映的是眼睛正常情况下的屈光状态。
小瞳主觉验光的视光学检查目标也是MPMVA原则。
生理性的调节张力恢复，复光结果包含了调节张力，会比扩瞳验光的结果向负度数（近视方向）偏移。在扩瞳验光结果做参考，按MPMVA的流程验光，复光是要求仅有基础的调节张力的结果。
7配镜处方
依据个体的用眼需求、年龄、调节能力、集合能力、AC/A、隐斜、适应性等视功能检查结果等个性化特点给个体的验配眼镜的处方。因为个体的需求和视光学检查结果差异比较大，配镜处方的视力矫正目标不一定是最佳的，而是同时考虑了戴镜的舒适性和持久性的。
比如，一个8岁儿童：
小瞳电脑验光：-5.00DS（调节未控制，向负度数偏移）
小瞳主觉验光：-3.00DS1.2（调节控制不一定满意，验光结果相对近视偏移）
扩瞳验光:-2.50DS1.0（调节完全消除，但因为瞳孔扩大，像差增加，矫正视力差一些）
复光：-2.75DS1.2（包含了恢复的生理性调节张力）
配镜处方：-2.50DS（双眼视功能检查时发现内隐斜大，AC/A大，所以负镜欠矫正些以减少看近时的调节刺激，减少调节性会聚，减少内隐斜）
四、调节与高跟鞋
打一个形象的比方，调节就像高跟鞋。我们量身高的时候，要脱鞋测量。否则这次量身高穿了平跟鞋160cm，下次量身高穿脱鞋157cm，再下次量身高穿高跟鞋165cm扩瞳就是脱鞋量身高，基础调节张力是鞋垫，调节是平跟鞋、高跟鞋。儿童屈光发育档案建立，测量身高还是统一都脱鞋光脚测量吧，而且每次都要脱鞋，到不同的机构测量都脱鞋。
五、用扩瞳验光（睫状肌麻痹验光）是做屈光发育档案的标准
因为儿童调节力强，所以验光时需要在保留基础调节张力的情况下控制调节。对于大规模、批量来建档的近视防控机构，我们是要了解的是儿童没有调节影响情况下的真实屈光度，所以扩瞳验光是一个比较容易统一的指标，人主观因素影响最小，重复性最好。因此，用扩瞳验光（睫状肌麻痹验光）是屈光发育档案的标准。
如果因为家长不接受扩瞳验光，用小瞳主觉验光的结果，或者小瞳电脑验光的结果来替代就可能会出现以下情况：
家长把扩瞳验光的结果当配镜处方用，到网上配镜，导致配镜不适，视力矫正不良或者反而促进近视进展；
用小瞳主觉验光结果替代，每次验光的调节控制情况不同，验光结果波动。比如去年验光是-2.50D，本次验光结果是-3.00D，而如果做扩瞳验光其实都是-2.25D，近视没增长；
本次小瞳主觉验光结果近视偏高（比如-3.00DS），下次家长接受扩瞳验光了，验光结果是-2.50D，家长会质疑机构验光错误；
反之，本次做了扩瞳验光，-3.00D，下次来做的是小瞳验光-4.50D，家长认为近视增加太快；
在A机构小瞳主觉验光-3.00D；在B机构扩瞳验光-2.75D；在C机构小瞳主觉验光-3.5D没有比较基准。
所以，如果家长不能接受扩瞳验光的，就直接留空。否则验光的标准不统一，基线不一致，没有可比性，无法说明儿童屈光进展状态。
六、推荐建立屈光发育档案的标准
也提示我们，在进行屈光发育档案建立时，一定要有统一的标准，儿童在同一时间在任何机构做的检查结果都要基本一致。
推荐的标准是：
都使用充分的睫状肌麻痹，都使用1%环喷托酯（赛飞杰）；
都按扩瞳验光（充分的睫状肌麻痹后）获得最佳视力的验光结果；
一定要向家长说明，建立屈光发育档案时做的扩瞳验光不是以配镜为目的，而是为了了解儿童的屈光变化，不可用该处方直接配镜。如果要配镜的，还需要做相应的视功能检查并结合用眼需求给配镜处方。配镜处方可能与扩瞳验光的结果不同。
七、讨论：儿童验光要求都扩瞳的一刀切做法是否合理？
1用视功能检查来判断是否需要扩瞳，不要一刀切
有人说，儿童验光也不宜一刀切，要求都扩瞳的，做好充分雾视，结合视功能检查的结果也可以的。
的确，我们并不否认充分雾视和视功能检查的作用。我们也主张儿童配镜要结合NRA、PRA的检查，不一定要睫状肌麻痹验光。最好的方法，是先做小瞳验光和视功能检查，再根据检查结果判断是否需要进一步扩瞳验光。比如：NRA检查发现调节不能放松，则提示调节紧张，可考虑睫状肌麻痹验光。（具体可参考我发表的前文：儿童验光是否要扩瞳？看看美国视光师如何做（修订版））。
但是本文说的是对于需要规模化、批量的儿童建档群体，想象一下如果一个验光师一天要验几十个光，还要认真、耐心地做视功能检查，难保验光结果的准确性和一致性。
考虑到各地参差不齐的验光水平，我们认为一刀切的以扩瞳验光结果作为屈光发育档案的标准更优，更加可控。况且这里没有讨论配镜，仅是讲建立屈光发育档案的验光标准。
2用眼轴反映屈光发育状态
有人提出可以用眼轴指标来反映屈光发育的情况的。的确，眼轴是衡量是否伴随眼底病风险的主要指标。在正视眼，眼轴也会自然增长，由角膜曲率平坦化（1岁前）和晶体曲率平坦化（晶体屈光度降低，远视化）补偿眼轴增长带来的近视化。但是不同年龄儿童的眼轴增长速率不同（按《Americanacademyofophthalmology，section6，pediatricophthalmologyandstrabismus》图2、图3），仍然无法精确估算屈光度的变化。所以不能看到眼轴增长就认为是近视发展了。
图3儿童角膜曲率和晶体屈光度变化规律
此外，有极少部分儿童是曲率性近视，或因为伴随眼部疾患（如圆锥角膜、球形晶体等），近视是由非眼轴的因素造成的，仅凭眼轴会遗漏这些情况。
3通过眼轴和角膜曲率测量的结果来推算屈光度
那通过眼轴和角膜曲率测量的结果来推算儿童的屈光度是否可行呢，这样就可以不用做扩瞳验光了？但我们认为，从眼轴和角膜曲率计算的屈光度不够准确，也不如用屈光度直观，家长很难理解眼轴的变化与视觉发育的关系。
如果仅是做科研，倒是可以仅用眼轴指标而剔除屈光度来衡量的。
4睫状肌麻痹剂有副作用
的确睫状肌麻痹剂有少量的副作用，有兴趣的同学可以参考我前面的文章：什么是快速/慢速散瞳验光？同时也会带来短期的不便，如瞳孔扩大，畏光；看近困难（近视眼则因为远点在近处，不会出现看近困难）等，但总的来说是非常安全的。我们认为如果能以短期的不便，换来统一的屈光检查基线标准，准确评价儿童屈光发育，这点牺牲还是可以接受的。
八、小结
在儿童屈光发育档案的建档过程中，扩瞳验光是为了获得统一的基线。
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