鼻咽癌调强放疗技术之选择
鼻咽癌以放疗作为主要治疗手段，早期可以做单纯放疗，中晚期通常做同步放化疗。本文回顾本院选择鼻咽癌调强放疗技术的历程，分析三种光子束调强放射治疗鼻咽癌的优点和缺点。回答如何为不同分期的鼻咽癌患者选择适合的调强放疗技术的问题，展望鼻咽癌调强放疗技术的发展方向。
鼻咽癌以放疗作为主要治疗手段，早期可以做单纯放疗，中晚期通常做同步放化疗。鼻咽癌放疗可以取得良好效果，但对放疗技术要求极高，其靶区范围大，形状极不规则，靶区中不同区域处方剂量要求不同，通常会定义四个靶区，有三至四不同的处方剂量;靶区周围需要保护的危及器官较多，包括晶体、脑干、腮腺、脊髓、气管、喉和颞颌关节等。为了满足鼻咽癌放疗的处方剂量要求，需要使用光子束调强放疗技术，甚至质子束、重离子束调强放疗技术。在各种光子束调强放疗技术中，固定角度调强(FB_IMRT)、容积旋转调强(VMAT)和螺旋断层放射治疗(TOMO)是目前最常用的技术。
固定角度调强放疗技术
FB_IMRT是通过固定角度照射野的适形和射野内强度的调节，使得放射线在体内形成的高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与肿瘤的形状一致,从而有效地将剂量集中到肿瘤而避免对周围重要器官的过量照射。
FB_IMRT治疗鼻咽癌不但能够提高肿瘤局控率和患者生存率，还能改善治疗相关的毒副反应。Ee等研究发现，与3D-CRT相比，FB_IMRT可以通过更好的肿瘤覆盖来增加局部控制率，并能有效降低腮腺等正常组织的受照剂量,降低口干的发生率。zhou等对1267例T1-T3鼻咽癌患者研究发现，与常规放疗相比，FB_IMRT能显著降低颞叶的照射损伤。目前，中国内地的许多肿瘤中心已将IMRT作为鼻咽癌的标准放疗技术。
FB_IMRT技术能够实现同步加量照射，即在同一分次治疗中在给予鼻咽癌肿瘤预防照射区常规剂量照射的同时，可给大体肿瘤区更高的照射剂量,以获得更好的放射生物学效应。Yi等对333例鼻咽癌患者行同步放化疗和单纯同步加量放疗分析发现，两组5年局部控制率、无局部复发生存率、无病生存率以及无远区转移率分别是80.6%vs90.8%、71.7%vs83.2%、63.9%vs74.6%、79.6%vs86.0%，说明同步加量调强放疗技术可以更好提高肿瘤局部控制率，控制晚期反应。
FB_IMRT技术治疗鼻咽癌也存在不利因素。首先，鼻咽癌FB_IMRT计划设计时间比较长，特别是T3、T4复杂的鼻咽癌计划。其次，鼻咽癌FB_IMRT实施治疗时间比较长。多叶准直器静态调强因采用几十至一百多个治疗子野使机架、治疗床、多叶光栅的运动等时间较长，使常规照射中一次大范围给予的剂量被分割为多次小范围给予。在FB_IMRT照射模式下，由于相对剂量率介于急速与慢速之间，照射期间可能发生一定程度的亚致死性损伤修复。
容积旋转调强放疗技术
容积旋转调强(VMAT)与FB_IMRT技术不同，该技术在360度单弧或多弧设定的任何角度范围内对肿瘤进行旋转照射，通过不间断出束的同时动态调节治疗机架运动速度、照射剂量率、射野形状、也许还有准直器角度，增加治疗的自由度，生成更加高度适形的剂量分布。VMAT技术能够在保证靶区和危及器官剂量要求的前提下，缩短治疗时间，减少机器跳数，改善患者的舒适度。
VMAT技术可以代替FB_IMRT技术，治疗T1和T2的鼻咽癌。首先，对于早期的鼻咽癌，VMAT计划能有效降低正常组织的受照剂量。其次，VMAT技术治疗鼻咽癌具有更快的治疗速度。基于上述分析，我们在本院引进VMAT技术以后，逐渐用VMAT代替FB_IMRT治疗早期鼻咽癌患者。
然而，由于鼻咽腔位置隐蔽，肿瘤外侵方式不一，临床症状与体征复杂多样，早期病变易被忽视、漏诊或误诊，临床Ⅲ-Ⅳ期鼻咽癌占鼻咽癌的的大多数。放射性脑损伤的发生以及损伤的严重程度随照射剂量增加而增加。虽然VMAT可以达到与FB_IMRT相似或更优的放疗计划，但是对于T3和T4的鼻咽癌或者复发的鼻咽癌，VMAT在危机器官的保护方面比较差。很多患者就是因为无法兼顾危及器官和正常组织的剂量而无法给予靶区足够的剂量,使得肿瘤的控制率下降。
螺旋断层放疗技术
螺旋断层放疗(TOMO)技术采用螺旋CT扫描方式实施调强放疗，高速二元多叶准直器能够在产生最优化的剂量通量上提供极大的灵活性。TOMO治疗鼻咽癌最大的优势在于给予靶区足够剂量的同时能够更好的保护危及器官和正常组织。
TOMO治疗计划的靶区剂量分布优于FB_IMRT和VMAT治疗计划。Lee等研究了晚期鼻咽癌FB_IMRT、VMAT以及TOMO3种调强方式的剂量学差异，发现靶区的适形度TOMO计划优于VMAT和FB_IMRT计划。Lee等比较了20例鼻咽癌TOMO与FB_IMRT计划，结果表明，与FB_IMRT相比，利用TOMO治疗鼻咽部肿瘤，眼、视神经、脊髓的最大剂量分别降低了20%、10%、和8%；腮腺、口腔、以及甲状腺的平均剂量分别降低了28%、17%、和14%。
TOMO放疗具有潜在放射生物学优势TOMO照射过程中,每个鼻咽癌细胞都是在一分钟内的时间里完全接受到处方剂量,而传统加速器放疗,单个鼻咽癌细胞接受到的处方剂量从第一个到最后一个会持续十分钟左右的时间而导致癌细胞修复。
TOMO技术治疗T3和T4鼻咽癌优势很明显，而治疗T1和T2期鼻咽癌时计划质量与VMAT差异不大加之VMAT技术计划设计时间短，治疗速度快。因此在本院引进一套TOMO系统以后，我们仅用TOMO治疗T3和T4期鼻咽癌患者，仍用VMAT治疗T1和T1期患者。
结论与展望
调强放疗技术是鼻咽癌治疗的理想技术，正在取代传统放疗技术，成为鼻咽癌治疗的主流技术。调强放疗技术既能提高肿瘤相关靶区的适形度，又能对脊髓、脑干、晶体、视神经、视交叉等重要器官进行剂量保护，减轻早期和晚期不良反应，改善患者生活质量。然而，当本单位有多种调强技术可以选择时，需要我们对比分析，做出对患者群体，而不是个体，最有利的选择。选择时要考虑靶区复杂性、危及器官的位置关系以及所要求的计划质量和效率等因素。每当引进一种新的调强技术，还需要重新选择。
调强放疗过程中，鼻咽原发病灶和颈部转移淋巴结逐渐缩小、患者体质量逐渐减轻及体表外轮廓逐渐改变，可导致鼻咽癌靶区和危及器官的照射剂量和体积出现偏差，影响调强放疗的精确性。自适应放疗（ART）在一定程度上能改善或修正肿瘤缩小导致的靶区剂量和体积改变。但是否所有鼻咽癌患者ART均能获益，尚无定论。此外，为了满足鼻咽癌放疗的处方剂量要求，除了使用光子束调强放疗技术外，甚至还需要使用质子束、重离子束[56]调强放疗技术。利用质子束治疗鼻咽癌，能有效解决肿瘤和危及器官间的剂量关系，提高疗效。我们预计，质子束、重离子束将代替光子束调强放疗技术，优先用于复发鼻咽癌的治疗。
鼻咽癌以放疗作为主要治疗手段，早期可以做单纯放疗，中晚期通常做同步放化疗。本文回顾本院选择鼻咽癌调强放疗技术的历程，分析三种光子束调强放射治疗鼻咽癌的优点和缺点。回答如何为不同分期的鼻咽癌患者选择适合的调强放疗技术的问题，展望鼻咽癌调强放疗技术的发展方向。
鼻咽癌以放疗作为主要治疗手段，早期可以做单纯放疗，中晚期通常做同步放化疗。鼻咽癌放疗可以取得良好效果，但对放疗技术要求极高，其靶区范围大，形状极不规则，靶区中不同区域处方剂量要求不同，通常会定义四个靶区，有三至四不同的处方剂量;靶区周围需要保护的危及器官较多，包括晶体、脑干、腮腺、脊髓、气管、喉和颞颌关节等。为了满足鼻咽癌放疗的处方剂量要求，需要使用光子束调强放疗技术，甚至质子束、重离子束调强放疗技术。在各种光子束调强放疗技术中，固定角度调强(FB_IMRT)、容积旋转调强(VMAT)和螺旋断层放射治疗(TOMO)是目前最常用的技术。
固定角度调强放疗技术
FB_IMRT是通过固定角度照射野的适形和射野内强度的调节，使得放射线在体内形成的高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与肿瘤的形状一致,从而有效地将剂量集中到肿瘤而避免对周围重要器官的过量照射。
FB_IMRT治疗鼻咽癌不但能够提高肿瘤局控率和患者生存率，还能改善治疗相关的毒副反应。Ee等研究发现，与3D-CRT相比，FB_IMRT可以通过更好的肿瘤覆盖来增加局部控制率，并能有效降低腮腺等正常组织的受照剂量,降低口干的发生率。zhou等对1267例T1-T3鼻咽癌患者研究发现，与常规放疗相比，FB_IMRT能显著降低颞叶的照射损伤。目前，中国内地的许多肿瘤中心已将IMRT作为鼻咽癌的标准放疗技术。
FB_IMRT技术能够实现同步加量照射，即在同一分次治疗中在给予鼻咽癌肿瘤预防照射区常规剂量照射的同时，可给大体肿瘤区更高的照射剂量,以获得更好的放射生物学效应。Yi等对333例鼻咽癌患者行同步放化疗和单纯同步加量放疗分析发现，两组5年局部控制率、无局部复发生存率、无病生存率以及无远区转移率分别是80.6%vs90.8%、71.7%vs83.2%、63.9%vs74.6%、79.6%vs86.0%，说明同步加量调强放疗技术可以更好提高肿瘤局部控制率，控制晚期反应。
FB_IMRT技术治疗鼻咽癌也存在不利因素。首先，鼻咽癌FB_IMRT计划设计时间比较长，特别是T3、T4复杂的鼻咽癌计划。其次，鼻咽癌FB_IMRT实施治疗时间比较长。多叶准直器静态调强因采用几十至一百多个治疗子野使机架、治疗床、多叶光栅的运动等时间较长，使常规照射中一次大范围给予的剂量被分割为多次小范围给予。在FB_IMRT照射模式下，由于相对剂量率介于急速与慢速之间，照射期间可能发生一定程度的亚致死性损伤修复。
容积旋转调强放疗技术
容积旋转调强(VMAT)与FB_IMRT技术不同，该技术在360度单弧或多弧设定的任何角度范围内对肿瘤进行旋转照射，通过不间断出束的同时动态调节治疗机架运动速度、照射剂量率、射野形状、也许还有准直器角度，增加治疗的自由度，生成更加高度适形的剂量分布。VMAT技术能够在保证靶区和危及器官剂量要求的前提下，缩短治疗时间，减少机器跳数，改善患者的舒适度。
VMAT技术可以代替FB_IMRT技术，治疗T1和T2的鼻咽癌。首先，对于早期的鼻咽癌，VMAT计划能有效降低正常组织的受照剂量。其次，VMAT技术治疗鼻咽癌具有更快的治疗速度。基于上述分析，我们在本院引进VMAT技术以后，逐渐用VMAT代替FB_IMRT治疗早期鼻咽癌患者。
然而，由于鼻咽腔位置隐蔽，肿瘤外侵方式不一，临床症状与体征复杂多样，早期病变易被忽视、漏诊或误诊，临床Ⅲ-Ⅳ期鼻咽癌占鼻咽癌的的大多数。放射性脑损伤的发生以及损伤的严重程度随照射剂量增加而增加。虽然VMAT可以达到与FB_IMRT相似或更优的放疗计划，但是对于T3和T4的鼻咽癌或者复发的鼻咽癌，VMAT在危机器官的保护方面比较差。很多患者就是因为无法兼顾危及器官和正常组织的剂量而无法给予靶区足够的剂量,使得肿瘤的控制率下降。
螺旋断层放疗技术
螺旋断层放疗(TOMO)技术采用螺旋CT扫描方式实施调强放疗，高速二元多叶准直器能够在产生最优化的剂量通量上提供极大的灵活性。TOMO治疗鼻咽癌最大的优势在于给予靶区足够剂量的同时能够更好的保护危及器官和正常组织。
TOMO治疗计划的靶区剂量分布优于FB_IMRT和VMAT治疗计划。Lee等研究了晚期鼻咽癌FB_IMRT、VMAT以及TOMO3种调强方式的剂量学差异，发现靶区的适形度TOMO计划优于VMAT和FB_IMRT计划。Lee等比较了20例鼻咽癌TOMO与FB_IMRT计划，结果表明，与FB_IMRT相比，利用TOMO治疗鼻咽部肿瘤，眼、视神经、脊髓的最大剂量分别降低了20%、10%、和8%；腮腺、口腔、以及甲状腺的平均剂量分别降低了28%、17%、和14%。
TOMO放疗具有潜在放射生物学优势TOMO照射过程中,每个鼻咽癌细胞都是在一分钟内的时间里完全接受到处方剂量,而传统加速器放疗,单个鼻咽癌细胞接受到的处方剂量从第一个到最后一个会持续十分钟左右的时间而导致癌细胞修复。
TOMO技术治疗T3和T4鼻咽癌优势很明显，而治疗T1和T2期鼻咽癌时计划质量与VMAT差异不大加之VMAT技术计划设计时间短，治疗速度快。因此在本院引进一套TOMO系统以后，我们仅用TOMO治疗T3和T4期鼻咽癌患者，仍用VMAT治疗T1和T1期患者。
结论与展望
调强放疗技术是鼻咽癌治疗的理想技术，正在取代传统放疗技术，成为鼻咽癌治疗的主流技术。调强放疗技术既能提高肿瘤相关靶区的适形度，又能对脊髓、脑干、晶体、视神经、视交叉等重要器官进行剂量保护，减轻早期和晚期不良反应，改善患者生活质量。然而，当本单位有多种调强技术可以选择时，需要我们对比分析，做出对患者群体，而不是个体，最有利的选择。选择时要考虑靶区复杂性、危及器官的位置关系以及所要求的计划质量和效率等因素。每当引进一种新的调强技术，还需要重新选择。
调强放疗过程中，鼻咽原发病灶和颈部转移淋巴结逐渐缩小、患者体质量逐渐减轻及体表外轮廓逐渐改变，可导致鼻咽癌靶区和危及器官的照射剂量和体积出现偏差，影响调强放疗的精确性。自适应放疗（ART）在一定程度上能改善或修正肿瘤缩小导致的靶区剂量和体积改变。但是否所有鼻咽癌患者ART均能获益，尚无定论。此外，为了满足鼻咽癌放疗的处方剂量要求，除了使用光子束调强放疗技术外，甚至还需要使用质子束、重离子束[56]调强放疗技术。利用质子束治疗鼻咽癌，能有效解决肿瘤和危及器官间的剂量关系，提高疗效。我们预计，质子束、重离子束将代替光子束调强放疗技术，优先用于复发鼻咽癌的治疗。
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