痛风如何选择药物

任何治疗选择都需要权衡治疗的「收益与风险」。血尿酸的高低由「尿酸生成量」跟「尿酸排泄量」的博弈决定。至于为什么不推荐促尿酸排泄药物作为降尿酸首选药物，理由有三：
1.不少患者尿酸排泄量多，但血尿酸值仍然很高。很显然，促尿酸排泄药物并不适合该类患者。当然，这只是促尿酸排泄药物的限制使用的原因之一。
2.目前上市的促尿酸排泄药物主要是苯溴马隆、丙磺舒。丙磺舒在肾脏功能轻度下降（肌酐清除率小于50mL/min）的情况下难以发挥降尿酸的疗效，而苯溴马隆虽然对肾功能轻度下降者有效，但也存在着严重的肝毒性风险。
欧洲的一项研究证实，苯溴马隆的肝毒性发病风险为1/17000例，而日本也有研究表明东亚人的肝毒性发病风险概率更高。这是苯溴马隆未能在包括美国的多个国家上市的原因。另外，对肾结石者、尿酸肾病者而言，促尿酸排泄治疗并不适宜。
3.促尿酸排泄药物能增加结石、尿酸肾病风险，且适应面狭窄、副反应风险大。美国的痛风指南不推荐把将促尿酸排泄药物作为降尿酸首选，只将其考虑为其他降尿酸药物不耐受时的二线方案。
实际上，降尿酸治疗首选推荐药物为抑制尿酸生成药别嘌醇、非布司他。理由如下：
1.不管什么类型的血尿酸偏高，它们都可以较为满意的达到降血尿酸目标。而促尿酸排泄药物在使用前必须明确患者的肾脏尿酸排泄功能，对于尿酸排泄量较高者只能使用抑制尿酸生成药物。
2.降尿酸治疗可以保护肾脏。有研究表明，对慢性肾病患者采用别嘌醇和非布司他降尿酸治疗后，可以看到患者肾脏功能衰退的速度明显减缓。规定时间内，治疗组进入尿毒症的概率显著下降。虽然目前只在慢性肾病患者身上看到疗效，还不能完全推广到高尿酸的全人群，但此项研究仍值得关注。
3.别嘌醇有很好的心脏保护效果。有心力衰竭动物模型显示，长期别嘌醇治疗提高了左室功能并防止了左室重构。另外，也有研究表示，别嘌醇治疗可改善伴高尿酸血症的心力衰竭患者的内皮功能和局部血流。不过，该效果目前只在别嘌醇身上看到。非布司他仍需进一步验证。
4.别嘌醇、非布司他的副反应更少。欧美的实践证实，别嘌醇带来的严重副反应风险是1/56000，相较于苯溴马隆的1/17000风险更低。虽然中国汉人、汉族患者、泰国患者和韩裔的别嘌醇致命风险更高，但他们可以筛查HLA-B*5801等位基因来避免该风险。对于筛出基因后，别嘌醇的致命风险几乎不会发生。
另外，非布司他的肝功能检查结果异常、恶心、关节痛及皮疹的发生率高于安慰剂组，这点别嘌醇跟安慰剂组的风险一样低。不过，非布司他但尚未见到致命副反应报道。当然，非布司他副反应还需进一步验证。