［摘 要］ 目的：探讨外伤性肝破裂的早期诊断及 治疗 方法 。 方法：回顾性 分析 我院近5年来47例外伤性肝破裂的诊治资料。结果：47例患者中,手术治疗29例,非手术治疗18例,治愈43例,死亡4例。 结论：准确的诊断与伤情评估,合理果断选择治疗方案，术前积极的抗休克治疗,简单有效的手术方式在肝外伤救治中至关重要。
［关键词］ 肝破裂；临床诊断；治疗
肝脏是人体最大的实质性脏器，在外伤中肝破裂常见而且一旦发生往往病情危重，同时肝外伤常常合并胸部、颅脑、腹腔其他脏器、骨盆、四肢等损伤，死亡率高达10％～30％［1］。现就我院2001年2月至2006 年5月收治的47例外伤性肝破裂的临床诊治资料报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 男31例，女16例，年龄14岁～65岁,平均年龄(43±11.2)岁；车祸伤22例，刀刺伤6例，打击伤12例，坠落伤4例，挤压伤2例，其他1例。开放性损伤18例，闭合性损伤29例。
1．2 伤情及分级 按美国创伤外 科学 会器官损伤程度分级(OIS)委员会肝脏损伤分级标准(AAST)分类［2］,Ⅰ级8例,Ⅱ级11例,Ⅲ级16例,Ⅳ级7例,Ⅴ级5例,Ⅵ级0例。
1．3 合并伤 32例伴有其他脏器损伤, 肋骨骨折14例，血气胸6例，脾破裂4例，空腔脏器破裂5例，胰腺损伤1例，颅脑损伤6例, 肾挫伤3例，脊柱及四肢骨折7例。
1．4 治疗方法 非手术治疗18例, 手术治疗29例。上述非手术治疗患者病情分级均属于Ⅰ级～Ⅲ级，采取卧床休息、抗休克、抗炎、止血及补液等对症支持治疗后全部治愈。29例患者行手术治疗，手术方式：15例行肝破裂单纯清创缝合修补术,其中Ⅱ级3例，Ⅲ级12例；纱布填塞法7例，Ⅲ级2例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例；不规则肝切除5例，Ⅳ级2例，Ⅴ级3例；肝动脉结扎术2例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。
2 结果
非手术治疗组均治愈，无明显并发症。29例手术患者治愈25例，术中死亡2例，均死于无法控制的大出血，术后死亡2例，1例死于多器官功能衰竭，1例因严重颅脑损伤死亡。术后并发胆汁瘘1例，肝周脓肿2例，肝脓肿1例，应激性溃疡出血3例，术后出血1例，并发症发生率27.6%。
3 讨论
3．1 诊断 外伤性肝破裂的诊断要依靠外伤史、症状、体征，结合影像学检查综合进行临床判断。诊断性腹腔穿刺简单易行, 阳性率较高，是临床诊断闭合性肝破裂快捷有效的方法。诊断时应明确两个 问题 ：判断有无肝外伤及其损伤的严重程度；判断有无合并其他脏器的损伤。B超检查简单有效，CT诊断肝损伤的准确率>95%［3］。本组病例有36例在早期得到了Ｂ超或ＣＴ的明确诊断。当然，外科医生不应完全依赖影像检查，尤其对那些血液动力学不稳定的患者，从接诊后即应积极地液体复苏，尽量维持血液动力学稳定，缩短术前延搁时间，诊疗并施。在危急情况下，结合病史、体查，仅在诊断性腹腔穿刺确认有出血下即迅速剖腹探查，而无需B超、CT等检查，同时应注意复合伤的存在。
3．2 治疗方法的选择
3．2．1 保守治疗 既往的观点是肝破裂一旦确定即应立即手术处理［4］，但近20年国内外大量 文献 证实在手术时50%～86%的患者肝损伤已不再出血［5］。在实践中也发现轻型肝外伤手术时出血多已停止，术中单纯对拢缝合及引流已并非十分必要。 目前 多数观点支持Ⅰ级～Ⅲ级的肝损伤应采取非手术治疗，而部分学者认为只要血流动力学稳定，在密切的监护下，Ⅳ级、Ⅴ级的肝外伤也可以采取保守治疗的方法［6］。相对于手术治疗，非手术治疗的输血量少，腹腔感染等并发症的发生率低，住院时间更短。本组47例中18例保守治疗均取得成功。笔者分析本院病例后认为Ⅰ级～Ⅲ级的肝损伤患者在满足以下情况时可以考虑非手术治疗：血流动力学稳定或经输血(＜600 ml)后稳定；无腹膜刺激征或轻微；Ｂ超或ＣＴ检查肝破裂程度轻，腹腔积血＜500 ml，且动态观察出血量不增多；无腹腔内其他重要脏器损伤或腹腔内其他脏器损伤无须手术治疗。观察期间应尽可能减少患者的搬动，密切观察生命体征和腹部情况，动态进行血常规、Ｂ 超、CT检查，如病情无好转或趋于恶化，应及时进行手术治疗。
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［关键词］ 肝破裂；临床诊断；治疗
肝脏是人体最大的实质性脏器，在外伤中肝破裂常见而且一旦发生往往病情危重，同时肝外伤常常合并胸部、颅脑、腹腔其他脏器、骨盆、四肢等损伤，死亡率高达10％～30％［1］。现就我院2001年2月至2006 年5月收治的47例外伤性肝破裂的临床诊治资料报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 男31例，女16例，年龄14岁～65岁,平均年龄(43±11.2)岁；车祸伤22例，刀刺伤6例，打击伤12例，坠落伤4例，挤压伤2例，其他1例。开放性损伤18例，闭合性损伤29例。
1．2 伤情及分级 按美国创伤外 科学 会器官损伤程度分级(OIS)委员会肝脏损伤分级标准(AAST)分类［2］,Ⅰ级8例,Ⅱ级11例,Ⅲ级16例,Ⅳ级7例,Ⅴ级5例,Ⅵ级0例。
1．3 合并伤 32例伴有其他脏器损伤, 肋骨骨折14例，血气胸6例，脾破裂4例，空腔脏器破裂5例，胰腺损伤1例，颅脑损伤6例, 肾挫伤3例，脊柱及四肢骨折7例。
1．4 治疗方法 非手术治疗18例, 手术治疗29例。上述非手术治疗患者病情分级均属于Ⅰ级～Ⅲ级，采取卧床休息、抗休克、抗炎、止血及补液等对症支持治疗后全部治愈。29例患者行手术治疗，手术方式：15例行肝破裂单纯清创缝合修补术,其中Ⅱ级3例，Ⅲ级12例；纱布填塞法7例，Ⅲ级2例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例；不规则肝切除5例，Ⅳ级2例，Ⅴ级3例；肝动脉结扎术2例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。
2 结果
非手术治疗组均治愈，无明显并发症。29例手术患者治愈25例，术中死亡2例，均死于无法控制的大出血，术后死亡2例，1例死于多器官功能衰竭，1例因严重颅脑损伤死亡。术后并发胆汁瘘1例，肝周脓肿2例，肝脓肿1例，应激性溃疡出血3例，术后出血1例，并发症发生率27.6%。
3 讨论
3．1 诊断 外伤性肝破裂的诊断要依靠外伤史、症状、体征，结合影像学检查综合进行临床判断。诊断性腹腔穿刺简单易行, 阳性率较高，是临床诊断闭合性肝破裂快捷有效的方法。诊断时应明确两个 问题 ：判断有无肝外伤及其损伤的严重程度；判断有无合并其他脏器的损伤。B超检查简单有效，CT诊断肝损伤的准确率>95%［3］。本组病例有36例在早期得到了Ｂ超或ＣＴ的明确诊断。当然，外科医生不应完全依赖影像检查，尤其对那些血液动力学不稳定的患者，从接诊后即应积极地液体复苏，尽量维持血液动力学稳定，缩短术前延搁时间，诊疗并施。在危急情况下，结合病史、体查，仅在诊断性腹腔穿刺确认有出血下即迅速剖腹探查，而无需B超、CT等检查，同时应注意复合伤的存在。
3．2 治疗方法的选择
3．2．1 保守治疗 既往的观点是肝破裂一旦确定即应立即手术处理［4］，但近20年国内外大量 文献 证实在手术时50%～86%的患者肝损伤已不再出血［5］。在实践中也发现轻型肝外伤手术时出血多已停止，术中单纯对拢缝合及引流已并非十分必要。 目前 多数观点支持Ⅰ级～Ⅲ级的肝损伤应采取非手术治疗，而部分学者认为只要血流动力学稳定，在密切的监护下，Ⅳ级、Ⅴ级的肝外伤也可以采取保守治疗的方法［6］。相对于手术治疗，非手术治疗的输血量少，腹腔感染等并发症的发生率低，住院时间更短。本组47例中18例保守治疗均取得成功。笔者分析本院病例后认为Ⅰ级～Ⅲ级的肝损伤患者在满足以下情况时可以考虑非手术治疗：血流动力学稳定或经输血(＜600 ml)后稳定；无腹膜刺激征或轻微；Ｂ超或ＣＴ检查肝破裂程度轻，腹腔积血＜500 ml，且动态观察出血量不增多；无腹腔内其他重要脏器损伤或腹腔内其他脏器损伤无须手术治疗。观察期间应尽可能减少患者的搬动，密切观察生命体征和腹部情况，动态进行血常规、Ｂ 超、CT检查，如病情无好转或趋于恶化，应及时进行手术治疗。
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