摘要:从医院医疗保险账目核对工作出发，研究医院医疗保险账目核对系统的规范化和流程化，将传统的手工账目核对信息化，对优化医院资金的使用流程具有重要的作用。方法：对接医院HIS、HRP系统现有数据，通过数据自动提取与回款数据的审核录入，实现医院医疗保险数据账目核对的智能化、自动化。结果及结论：医疗保险账目核对子系统的设计与实现将改变组织模式和管理机制等要素的制约现状，最大限度地发挥医疗保险风险管理及医疗保险账目核对的价值。
关键词:医疗保险;实时结算;账目核对;信息系统;结算管理
1引言
近年来，随着我国医疗体制改革的深入，基本医疗卫生体系、医疗保障体系和中国特色优质高效的医疗卫生服务体系正在全面建立。社会医疗保险收入已成为医院收入的重要来源，是医院正常运转及长远发展的重要支撑。随着医院参保患者数量的不断增长，医疗保险种类的不断增加，医院垫支的医疗保险费用也呈现出明显的增长态势，医院对医疗保险回款的核对和医疗保险资金的管理都提出了更高的要求，医疗保险回款速度慢或押款多，将影响医院的正常运营并限制医院的长远发展。因此，建立一套规范化、流程化的医疗保险对账子系统迫在眉睫，通过信息化手段来完成医疗保险资金的管理，最大限度地发挥医疗保险风险管理及医疗保险对账的价值。
2医院医疗保险账目核对系统需求分析
2.1医院医疗保险账目核对系统研发的必要性
目前，医院的医疗保险患者比例基本占全部医院患者的一半以上，占有率不断增加。对于医院而言，医疗保险患者和普通自费患者的差异是其结算方式，医疗保险患者只需自付一部分医疗费用，另外一部分医疗费用由医疗保险中心支付给医院，由于结算方式的不同且院内HIS结算软件与医保结算软件分属两个不同的系统，故二者之间的结算操作并无一一对应关系，所以当医保中心将医疗保险记账金额返回给医院时，医院需对该金额进行对账分析。通过对这些数据的比较，保证医疗保险费用更透明，避免了由于操作不当造成的医院或患者不必要的损失。通过对医院的实际发生费用、医保回款、病人支付费用统一对账、实时核查，可以有效配合医院对社保统筹金的管理，最大限度地减少甚至消除坏账、错账的发生，缩短资金回转周期。
2.2医院医疗保险账目核对流程
2.2.1费用结算根据已对照好的医疗保险项目对出院病人进行费用结算。
2.2.2上报环节首先进行数据核查。医保科工作人员每月底对上个月医院参保人员进行医疗费用的核查，核对医疗保险系统与HIS的上个月收费台账，确认无误后，提交医保科主任。其次是进行报表审核。医保科主任审核通过后提交财务工作人员，由财务工作人员核查财务部门的医保垫支费用，以保证两部门数据的一致性。若不一致则由医保科工作人员与财务工作人员进行数据差异排查。排查调整后由财务部门工作人员将数据提交主管副院长审核，审核完成后上报市医保局。最后市医保局反馈结算数据给医院医保科，医保科根据扣款情况进一步与医院相关科室沟通并做出备注说明，由医保科再次提交结算报表至市医保局（图1）。
2.2.3核对回款医院财务部门收到医疗保险中心上个月回款后，通知医院医保科，医保科根据结算单和医疗保险回款，对数据进行维护，数据维护内容包括医疗保险月预算、月回款、扣款病人明细及特殊扣款明细。回款信息的维护包括月回款和年回款两个模块，通过两个模块的联合应用，减少医保坏账现象，从而降低医院医保垫支带来的经济损失。
3医院医疗保险账目核对系统设计
3.1系统总体架构设计
采用B/S架构，服务器和客户端运行平台为Windows操作系统，数据库为Oracle11g，应用服务器支持IIS、Tomcat8/Jboss，采用JAVA开发工具。医院医疗保险账目核对系统利用ETL工具、XML接口、SQL语句等方式采集医院已建立的医疗信息系统数据，提取医疗保险收入，建立医院医疗保险收入数据仓库（DataWarehouse）。系统包括四大功能模块：月度医疗保险差异统计、年度医疗保险差异统计、月度医疗保险差异分析、年度医疗保险差异分析。
3.2系统接口设计结合医院现有业务
系统的技术特点和相关数据结构，通过对HIS、HRP系统接口部分进行专门处理和集成，实现异构平台数据之间的交互，确保数据同源互联。ETL对业务系统数据抽取、转换，最后加载到医疗保险账目核对数据平台，完成医院医疗保险账目核对信息管理系统所需要的数据提取。
4医院医疗保险账目核对系统的功能实现
4.1月度医疗保险差异统计此功能主
要是收集在医保中心的每月反馈扣款记录，此种情况最需要引起医院关注，从财务角度分析，HIS中有记账金额，但没有给到医院，医保中心系统提取不到患者的结算记录，对医院造成很大的影响。因此，需要分析此类患者的原因，为医院避免不应该承受的损失。
4.2年度医疗保险差异统计此功能主
要是收集在医保中心的年度反馈扣款记录，此种情况最需要引起医院关注，从数据统计角度分析医院年度整体医疗保险费用，考虑医院医疗保险本年度决算及下年度预算，综合以上两个数据进行测算后计算回款，为医院避免不应该承受的损失。
4.3月度医疗保险差异分析主要分析
月度医疗保险中心系统反馈扣款费用与HIS医疗保险收入匹配的情况，通常情况下，都是医保中心的结算金额与HIS的医疗保险收入不一致，从而反映出医保确认收入的准确率到底有多少，HIS的结算类型填写不准确也直接影响到医院试算的准确率及财务以结算类型核算的准确率。若是金额不匹配，此种情况需及时反映，避免财务上的损失。
4.4年度医疗保险差异分析主要分析
年度医保中心系统反馈扣款费用与HIS系统医疗保险收入匹配的情况，通常情况下，都是医保中心的结算金额与HIS系统的医保收入不一致，从而反映出医院医保确认收入的准确率到底有多少，加上年度医保政策的影响，避免财务上的损失。
5医院医疗保险账目核对系统的应用
5.1优点我院医疗保险账目核对系统
启用后，一是改变了原有工作人员的工作态度，对逐条数据进行核对的繁琐流程经过信息化处理后，大家的工作积极性明显提升，工作效率也大幅度提高。二是经过使用系统后，账目的准确性也明显提高，糊涂账的思想逐渐弱化。三是平台对账目的呈现方式一目了然，可以直接看到在某段时间内医院医保垫支的数据及回款的情况，为院方领导决策层提供了强有力的数据支撑。
5.2缺点及升级方向由于我院医疗保
险账目核对系统使用时间较短，程序在设计理念上还存在些许不足。患者基本信息查询模块未嵌入，由于市医保局扣款明细确认表对病人的基本信息回复比较模糊，导致院内人员进行信息录入时需要患者信息查询确认，给工作人员带来一定的不便。
6结论
医院医疗保险账目核对系统通过对医院医疗保险业务数据的采集、分析、评价，实施监督控制，从多角度发现医院医疗保险管理存在的问题，实现对医院医疗保险收入的精细化管理，对医院的经营管理起到了风险防范、内部控制、评价鉴证、内部服务等作用，对提升管理水平和服务能力意义深远。自今年年初以来，随着医疗保险政策改革的不断深入，医疗保险机构在医改示范效应推动下，对定点医疗机构的时限和容错提出了新的要求。利用信息系统，加强精准管理，加强对医疗保险数据的有效监管、提高工作效率、强化医疗保险核算，提高管理水平都具有十分重要的意义。
参考文献
[1]余楚红,胡女元,张源,等.总额预付制下医院医保管理探索[J].中国初级卫生保健,2019(12):4-8.
[2]周杰华,孔旭辉,黄秀芹.总额预付制实施效果及院内控费措施研究[J].卫生经济研究,2019(11):46-48.
[3]易晓辉.总额预付制下医保控费策略与思考[J].中外企业家,2018(30):52-53.
[4]王亚兰.总额预付制下天津市公立医院医保费用对账工作探讨[J].中国卫生经济,2017(3):84-86.
[5]史洁,张苏.某院医保统筹金回款对账程序设计及实现[J].解放军医院管理杂志,2015(6):566-568.
作者：李伟 王晓莉 左广友 崔晶晶 单位：联勤保障部队第九八二医院信息科
关键词:医疗保险;实时结算;账目核对;信息系统;结算管理
1引言
近年来，随着我国医疗体制改革的深入，基本医疗卫生体系、医疗保障体系和中国特色优质高效的医疗卫生服务体系正在全面建立。社会医疗保险收入已成为医院收入的重要来源，是医院正常运转及长远发展的重要支撑。随着医院参保患者数量的不断增长，医疗保险种类的不断增加，医院垫支的医疗保险费用也呈现出明显的增长态势，医院对医疗保险回款的核对和医疗保险资金的管理都提出了更高的要求，医疗保险回款速度慢或押款多，将影响医院的正常运营并限制医院的长远发展。因此，建立一套规范化、流程化的医疗保险对账子系统迫在眉睫，通过信息化手段来完成医疗保险资金的管理，最大限度地发挥医疗保险风险管理及医疗保险对账的价值。
2医院医疗保险账目核对系统需求分析
2.1医院医疗保险账目核对系统研发的必要性
目前，医院的医疗保险患者比例基本占全部医院患者的一半以上，占有率不断增加。对于医院而言，医疗保险患者和普通自费患者的差异是其结算方式，医疗保险患者只需自付一部分医疗费用，另外一部分医疗费用由医疗保险中心支付给医院，由于结算方式的不同且院内HIS结算软件与医保结算软件分属两个不同的系统，故二者之间的结算操作并无一一对应关系，所以当医保中心将医疗保险记账金额返回给医院时，医院需对该金额进行对账分析。通过对这些数据的比较，保证医疗保险费用更透明，避免了由于操作不当造成的医院或患者不必要的损失。通过对医院的实际发生费用、医保回款、病人支付费用统一对账、实时核查，可以有效配合医院对社保统筹金的管理，最大限度地减少甚至消除坏账、错账的发生，缩短资金回转周期。
2.2医院医疗保险账目核对流程
2.2.1费用结算根据已对照好的医疗保险项目对出院病人进行费用结算。
2.2.2上报环节首先进行数据核查。医保科工作人员每月底对上个月医院参保人员进行医疗费用的核查，核对医疗保险系统与HIS的上个月收费台账，确认无误后，提交医保科主任。其次是进行报表审核。医保科主任审核通过后提交财务工作人员，由财务工作人员核查财务部门的医保垫支费用，以保证两部门数据的一致性。若不一致则由医保科工作人员与财务工作人员进行数据差异排查。排查调整后由财务部门工作人员将数据提交主管副院长审核，审核完成后上报市医保局。最后市医保局反馈结算数据给医院医保科，医保科根据扣款情况进一步与医院相关科室沟通并做出备注说明，由医保科再次提交结算报表至市医保局（图1）。
2.2.3核对回款医院财务部门收到医疗保险中心上个月回款后，通知医院医保科，医保科根据结算单和医疗保险回款，对数据进行维护，数据维护内容包括医疗保险月预算、月回款、扣款病人明细及特殊扣款明细。回款信息的维护包括月回款和年回款两个模块，通过两个模块的联合应用，减少医保坏账现象，从而降低医院医保垫支带来的经济损失。
3医院医疗保险账目核对系统设计
3.1系统总体架构设计
采用B/S架构，服务器和客户端运行平台为Windows操作系统，数据库为Oracle11g，应用服务器支持IIS、Tomcat8/Jboss，采用JAVA开发工具。医院医疗保险账目核对系统利用ETL工具、XML接口、SQL语句等方式采集医院已建立的医疗信息系统数据，提取医疗保险收入，建立医院医疗保险收入数据仓库（DataWarehouse）。系统包括四大功能模块：月度医疗保险差异统计、年度医疗保险差异统计、月度医疗保险差异分析、年度医疗保险差异分析。
3.2系统接口设计结合医院现有业务
系统的技术特点和相关数据结构，通过对HIS、HRP系统接口部分进行专门处理和集成，实现异构平台数据之间的交互，确保数据同源互联。ETL对业务系统数据抽取、转换，最后加载到医疗保险账目核对数据平台，完成医院医疗保险账目核对信息管理系统所需要的数据提取。
4医院医疗保险账目核对系统的功能实现
4.1月度医疗保险差异统计此功能主
要是收集在医保中心的每月反馈扣款记录，此种情况最需要引起医院关注，从财务角度分析，HIS中有记账金额，但没有给到医院，医保中心系统提取不到患者的结算记录，对医院造成很大的影响。因此，需要分析此类患者的原因，为医院避免不应该承受的损失。
4.2年度医疗保险差异统计此功能主
要是收集在医保中心的年度反馈扣款记录，此种情况最需要引起医院关注，从数据统计角度分析医院年度整体医疗保险费用，考虑医院医疗保险本年度决算及下年度预算，综合以上两个数据进行测算后计算回款，为医院避免不应该承受的损失。
4.3月度医疗保险差异分析主要分析
月度医疗保险中心系统反馈扣款费用与HIS医疗保险收入匹配的情况，通常情况下，都是医保中心的结算金额与HIS的医疗保险收入不一致，从而反映出医保确认收入的准确率到底有多少，HIS的结算类型填写不准确也直接影响到医院试算的准确率及财务以结算类型核算的准确率。若是金额不匹配，此种情况需及时反映，避免财务上的损失。
4.4年度医疗保险差异分析主要分析
年度医保中心系统反馈扣款费用与HIS系统医疗保险收入匹配的情况，通常情况下，都是医保中心的结算金额与HIS系统的医保收入不一致，从而反映出医院医保确认收入的准确率到底有多少，加上年度医保政策的影响，避免财务上的损失。
5医院医疗保险账目核对系统的应用
5.1优点我院医疗保险账目核对系统
启用后，一是改变了原有工作人员的工作态度，对逐条数据进行核对的繁琐流程经过信息化处理后，大家的工作积极性明显提升，工作效率也大幅度提高。二是经过使用系统后，账目的准确性也明显提高，糊涂账的思想逐渐弱化。三是平台对账目的呈现方式一目了然，可以直接看到在某段时间内医院医保垫支的数据及回款的情况，为院方领导决策层提供了强有力的数据支撑。
5.2缺点及升级方向由于我院医疗保
险账目核对系统使用时间较短，程序在设计理念上还存在些许不足。患者基本信息查询模块未嵌入，由于市医保局扣款明细确认表对病人的基本信息回复比较模糊，导致院内人员进行信息录入时需要患者信息查询确认，给工作人员带来一定的不便。
6结论
医院医疗保险账目核对系统通过对医院医疗保险业务数据的采集、分析、评价，实施监督控制，从多角度发现医院医疗保险管理存在的问题，实现对医院医疗保险收入的精细化管理，对医院的经营管理起到了风险防范、内部控制、评价鉴证、内部服务等作用，对提升管理水平和服务能力意义深远。自今年年初以来，随着医疗保险政策改革的不断深入，医疗保险机构在医改示范效应推动下，对定点医疗机构的时限和容错提出了新的要求。利用信息系统，加强精准管理，加强对医疗保险数据的有效监管、提高工作效率、强化医疗保险核算，提高管理水平都具有十分重要的意义。
参考文献
[1]余楚红,胡女元,张源,等.总额预付制下医院医保管理探索[J].中国初级卫生保健,2019(12):4-8.
[2]周杰华,孔旭辉,黄秀芹.总额预付制实施效果及院内控费措施研究[J].卫生经济研究,2019(11):46-48.
[3]易晓辉.总额预付制下医保控费策略与思考[J].中外企业家,2018(30):52-53.
[4]王亚兰.总额预付制下天津市公立医院医保费用对账工作探讨[J].中国卫生经济,2017(3):84-86.
[5]史洁,张苏.某院医保统筹金回款对账程序设计及实现[J].解放军医院管理杂志,2015(6):566-568.
作者：李伟 王晓莉 左广友 崔晶晶 单位：联勤保障部队第九八二医院信息科
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