我国青少年近视眼的发病率逐年升高，而近视眼的进行性发展更值得关注。框架眼镜已难以满足部分患者控制近视屈光度数发展的需求，因而衍生出多种预防近视眼和控制近视眼发展的策略与方法，其中角膜塑形镜的临床应用日益受到关注。
角膜塑形镜是以反向几何学设计原理，通过机械压迫作用、镜片移动的按摩作用及泪液的液压作用，使角膜中央压平，从而矫正聚焦于中周区视网膜的远视性离焦，阻止近视眼发展。大量的临床数据提示该方法与传统框架眼镜比较，能够延缓近视眼发展，因而得到临床广泛青睐。那么，该技术是否适合所有的青少年近视眼患者？其最佳适应证如何？是否能够真正阻止近视眼发展？这些问题也正是广大临床医师及家长迫切需要了解的焦点。
一角膜塑形镜的光学矫正原理及阻止眼轴增长的理论支持
角膜塑形镜是采用逆几何多边弧原理设计的硬性高透氧性角膜接触镜一。目前研究认为角膜塑形镜是通过对角膜形态的重塑，造成周边近视性离焦，从而矫正近视眼，夜戴型角膜塑形镜可在提高裸眼视力的同时，显著延缓眼轴增长的速度。角膜塑形镜的塑形作用主要来自眼睑的压力和塑形镜下泪液层的挤压力。角膜塑形镜的基弧较角膜中央部平坦，反转弧较角膜相应位置陡峭，这种逆几何设计原理造成不同区域的镜下泪液层厚度不同，力的叠加效应产生切向合力，使角膜上皮细胞发生迁移和重新分布，达到新的力学平衡点。
研究表明，角膜塑形镜所致的角膜中心屈光力改变主要来源于角膜厚度的改变，而非角膜弯曲，因此推测角膜塑形镜导致的周边近视性离焦直接源于其对角膜上皮的塑形效应，即中央部变薄而平，中周部变厚而陡。动物实验及临床观察显示，眼轴增长所致的近视眼发展与眼部中周部、周边部远视性离焦有明显相关性，继而提出了周边近视性离焦状态有益于阻止近视眼发展的理论。而青少年近视眼的进行性发展通常表现为近视屈光度数加深及眼轴增长，过长的眼轴导致后极部呈长椭圆形，使得周边视网膜相对中央部出现远视性离焦，周边远视性离焦易刺激眼轴增长。受到周边近视性离焦理论的启发，多数学者认为角膜塑形镜控制近视眼发展的作用可能是通过产生周边近视性离焦而发挥作用。
二角膜塑形镜能否完全阻止近视眼发展？
尽管美国眼科临床指南指出目前尚无足够的证据显示角膜塑形镜能够阻止近视眼发展，但随着国内外临床数据的积累，临床多篇研究报道结果显示经长期随访，配戴角膜塑形镜后眼轴延长量明显小于配戴框架眼镜；与使用阿托品组相比，有较好的阻止屈光度数发展的效果。这也正是目前临床普遍开展此项技术并受到青少年家长关注的原因所在。同时国内研究也表明角膜塑形镜临床较长期应用，具有一定的安全性和有效性。但是，也应认真分析这些研究的不足之处，正确理解研究结果，例如部分研究的样本量较少；研究设计缺少随机样本及交叉设计；在研究的随访过程中各种原因致失访脱落率较高；相关研究未注重阐明长期停戴角膜塑形镜后患者屈光度数和眼轴变化的趋势。同时，也有研究表明眼轴增长与周边离焦并无相关性，故周边离焦与轴性近视眼的因果关系尚需要进一步深入研究。
目前国际上关于药物预防及治疗近视眼的大型研究也值得我们关注，其中低浓度(0．01％和0．025％)阿托品滴眼液可预防近视眼的发生及进一步发展的结论已在大样本人群中得到验证，所以在不影响瞳孔大小的基础上，选择低浓度阿托品治疗或预防近视眼也是今后研究的一个重要方向。
三角膜塑形镜验配的适应证
是不是所有的青少年近视眼患者均需配戴角膜塑形镜以防止近视眼发展呢？角膜塑形镜的适应证又如何？为了保证近视眼患者配戴角膜塑形镜后获得稳定而良好的裸眼视力，目前临床多推荐一4．00D以下的近视眼及规则性散光(且矫正视力正常者)患者使用角膜塑形镜进行矫正。美国眼科临床指南建议的标准为近视屈光度数低于一6．00D、近视散光度数低于一1．75D。中华医学会眼科学分会眼视光学组于2012年在《中华眼科杂志》上发表的《硬性透气性接触镜临床验配专家共识(2012年)》，阐明其适应证为近视屈光度数低于一6．00D、近视散光度数低于一1．50D的矫正视力正常者；且角膜屈光力在42.00～46.00D，角膜形态符合非球面，即中央至周边逐渐平坦，且e值(eccentricity)较大者相对合适。简而言之，角膜塑形镜适用于中低度近视眼患者。
哪些患者不建议验配角膜塑形镜呢？有下列情况之一者均不建议使用：眼部和(或)全身合并严重疾病者禁忌配戴角膜接触镜；角膜屈光力和角膜的形态、曲率、瞳孔大小不在适应证范围之内者；无法理解角膜塑形镜矫正近视眼的局限性和可逆性者；敏感性过高或期望值过高者；依从性差、不能遵从医嘱及时按期复诊，不认真护理清洁及不能更换镜片者，均不建议配戴角膜塑形镜。
此外，目前国内临床资料显示接受配戴角膜塑形镜的人群中大多数是青少年和儿童，因此验配过程中的试戴、护理及安全性监护就显得尤为重要。年龄较小者(<8岁)，自理能力较差，建议通过医学验光首先使用框架眼镜进行随访，若经过中长期(至少1年以上)随访，发现其屈光度数和眼轴进行性发展者，则需要与家长沟通，制定其个性化治疗方案。即使其眼部参数符合验配的条件，也需要在家长充分理解该治疗方案的局限性、可逆性及潜在的安全隐患前提下试戴，且在配戴过程中医师及家长应共同实时随访，加强安全监控。
四角膜塑形镜的局限性及注意事项
角膜塑形镜矫正或防止近视眼发展确有大量文献报道，但使用过程中应充分重视其局限性。首先要充分认识到角膜塑形镜的适应证范围是有限的，因此对高度近视眼、高度散光眼、不规则形态角膜及瞳孔异常患者应谨慎使用。虽然近年来对于部分高度近视眼及高度散光眼在有丰富经验的验光师和医师的指导和监控下，通过验配后在临床也取得了较好的效果，但应严格把握其适应证而不建议普及推广。
同时该治疗具有明显的可逆特点，即正常配戴后若不能长期坚持配戴，在停戴后可出现视力波动，甚至恢复治疗前视力，对于该特点应有足够的思想准备。
角膜塑形镜在改变角膜形态时，也可出现角膜缺氧、角膜上皮着染、角膜色素环、角膜变形、眩光、视觉质量下降等并发症，甚至出现角膜病原微生物感染。角膜色素环、角膜变形、眩光、视觉质量下降等，可通过调整镜片或停戴等方法得以缓解，但角膜着染及角膜微生物感染应给予足够重视，以防止视力丧失的危险，国内外均有关于青少年儿童配戴角膜接触镜发生角膜感染，从而造成视功能下降等并发症的报道。因此，角膜塑形镜的配戴是一个长期、持续的过程，每一个环节均需要严密监控，不容忽视。
2011年美国调查研究报道显示，夜间配戴角膜塑形镜的人群中青少年占28％，而国内夜间配戴角膜塑形镜的主体则是青少年。青少年对角膜并发症的易感性、耐受性及治疗时的依从性均有别于成人，因此安全隐患较多。中低度近视眼患者夜间配戴角膜塑形镜后，日间可获得较好的裸眼视力；而对于高度近视眼患者，夜戴型则不能完全矫正近视眼，尚需要验配日戴型角膜塑形镜以达到完全矫正近视眼的目的。同时，角膜塑形镜的治疗具有停戴后近视屈光度数逐渐恢复的缺点，建议长期配戴，因此角膜塑形镜长期配戴的安全性监护问题则显得格外重要，必须引起医务人员及青少年家长的重视。
综上所述，角膜塑形镜可有效矫正中低度近视眼及近视散光眼，但应严格掌握适应证，其验配应经过规范化培训，遵循合理化的操作流程。鉴于其配戴的长期性与停戴后可逆等特点，同时国内接受配戴的对象绝大多数为青少年，因此配戴过程中长期监控其安全性应视为重中之重。对于其有效性则更需在角膜塑形镜阻止眼轴增长的机制方面进行长期、纵向、大样本、多中心的研究来求证。
角膜塑形镜是以反向几何学设计原理，通过机械压迫作用、镜片移动的按摩作用及泪液的液压作用，使角膜中央压平，从而矫正聚焦于中周区视网膜的远视性离焦，阻止近视眼发展。大量的临床数据提示该方法与传统框架眼镜比较，能够延缓近视眼发展，因而得到临床广泛青睐。那么，该技术是否适合所有的青少年近视眼患者？其最佳适应证如何？是否能够真正阻止近视眼发展？这些问题也正是广大临床医师及家长迫切需要了解的焦点。
一角膜塑形镜的光学矫正原理及阻止眼轴增长的理论支持
角膜塑形镜是采用逆几何多边弧原理设计的硬性高透氧性角膜接触镜一。目前研究认为角膜塑形镜是通过对角膜形态的重塑，造成周边近视性离焦，从而矫正近视眼，夜戴型角膜塑形镜可在提高裸眼视力的同时，显著延缓眼轴增长的速度。角膜塑形镜的塑形作用主要来自眼睑的压力和塑形镜下泪液层的挤压力。角膜塑形镜的基弧较角膜中央部平坦，反转弧较角膜相应位置陡峭，这种逆几何设计原理造成不同区域的镜下泪液层厚度不同，力的叠加效应产生切向合力，使角膜上皮细胞发生迁移和重新分布，达到新的力学平衡点。
研究表明，角膜塑形镜所致的角膜中心屈光力改变主要来源于角膜厚度的改变，而非角膜弯曲，因此推测角膜塑形镜导致的周边近视性离焦直接源于其对角膜上皮的塑形效应，即中央部变薄而平，中周部变厚而陡。动物实验及临床观察显示，眼轴增长所致的近视眼发展与眼部中周部、周边部远视性离焦有明显相关性，继而提出了周边近视性离焦状态有益于阻止近视眼发展的理论。而青少年近视眼的进行性发展通常表现为近视屈光度数加深及眼轴增长，过长的眼轴导致后极部呈长椭圆形，使得周边视网膜相对中央部出现远视性离焦，周边远视性离焦易刺激眼轴增长。受到周边近视性离焦理论的启发，多数学者认为角膜塑形镜控制近视眼发展的作用可能是通过产生周边近视性离焦而发挥作用。
二角膜塑形镜能否完全阻止近视眼发展？
尽管美国眼科临床指南指出目前尚无足够的证据显示角膜塑形镜能够阻止近视眼发展，但随着国内外临床数据的积累，临床多篇研究报道结果显示经长期随访，配戴角膜塑形镜后眼轴延长量明显小于配戴框架眼镜；与使用阿托品组相比，有较好的阻止屈光度数发展的效果。这也正是目前临床普遍开展此项技术并受到青少年家长关注的原因所在。同时国内研究也表明角膜塑形镜临床较长期应用，具有一定的安全性和有效性。但是，也应认真分析这些研究的不足之处，正确理解研究结果，例如部分研究的样本量较少；研究设计缺少随机样本及交叉设计；在研究的随访过程中各种原因致失访脱落率较高；相关研究未注重阐明长期停戴角膜塑形镜后患者屈光度数和眼轴变化的趋势。同时，也有研究表明眼轴增长与周边离焦并无相关性，故周边离焦与轴性近视眼的因果关系尚需要进一步深入研究。
目前国际上关于药物预防及治疗近视眼的大型研究也值得我们关注，其中低浓度(0．01％和0．025％)阿托品滴眼液可预防近视眼的发生及进一步发展的结论已在大样本人群中得到验证，所以在不影响瞳孔大小的基础上，选择低浓度阿托品治疗或预防近视眼也是今后研究的一个重要方向。
三角膜塑形镜验配的适应证
是不是所有的青少年近视眼患者均需配戴角膜塑形镜以防止近视眼发展呢？角膜塑形镜的适应证又如何？为了保证近视眼患者配戴角膜塑形镜后获得稳定而良好的裸眼视力，目前临床多推荐一4．00D以下的近视眼及规则性散光(且矫正视力正常者)患者使用角膜塑形镜进行矫正。美国眼科临床指南建议的标准为近视屈光度数低于一6．00D、近视散光度数低于一1．75D。中华医学会眼科学分会眼视光学组于2012年在《中华眼科杂志》上发表的《硬性透气性接触镜临床验配专家共识(2012年)》，阐明其适应证为近视屈光度数低于一6．00D、近视散光度数低于一1．50D的矫正视力正常者；且角膜屈光力在42.00～46.00D，角膜形态符合非球面，即中央至周边逐渐平坦，且e值(eccentricity)较大者相对合适。简而言之，角膜塑形镜适用于中低度近视眼患者。
哪些患者不建议验配角膜塑形镜呢？有下列情况之一者均不建议使用：眼部和(或)全身合并严重疾病者禁忌配戴角膜接触镜；角膜屈光力和角膜的形态、曲率、瞳孔大小不在适应证范围之内者；无法理解角膜塑形镜矫正近视眼的局限性和可逆性者；敏感性过高或期望值过高者；依从性差、不能遵从医嘱及时按期复诊，不认真护理清洁及不能更换镜片者，均不建议配戴角膜塑形镜。
此外，目前国内临床资料显示接受配戴角膜塑形镜的人群中大多数是青少年和儿童，因此验配过程中的试戴、护理及安全性监护就显得尤为重要。年龄较小者(<8岁)，自理能力较差，建议通过医学验光首先使用框架眼镜进行随访，若经过中长期(至少1年以上)随访，发现其屈光度数和眼轴进行性发展者，则需要与家长沟通，制定其个性化治疗方案。即使其眼部参数符合验配的条件，也需要在家长充分理解该治疗方案的局限性、可逆性及潜在的安全隐患前提下试戴，且在配戴过程中医师及家长应共同实时随访，加强安全监控。
四角膜塑形镜的局限性及注意事项
角膜塑形镜矫正或防止近视眼发展确有大量文献报道，但使用过程中应充分重视其局限性。首先要充分认识到角膜塑形镜的适应证范围是有限的，因此对高度近视眼、高度散光眼、不规则形态角膜及瞳孔异常患者应谨慎使用。虽然近年来对于部分高度近视眼及高度散光眼在有丰富经验的验光师和医师的指导和监控下，通过验配后在临床也取得了较好的效果，但应严格把握其适应证而不建议普及推广。
同时该治疗具有明显的可逆特点，即正常配戴后若不能长期坚持配戴，在停戴后可出现视力波动，甚至恢复治疗前视力，对于该特点应有足够的思想准备。
角膜塑形镜在改变角膜形态时，也可出现角膜缺氧、角膜上皮着染、角膜色素环、角膜变形、眩光、视觉质量下降等并发症，甚至出现角膜病原微生物感染。角膜色素环、角膜变形、眩光、视觉质量下降等，可通过调整镜片或停戴等方法得以缓解，但角膜着染及角膜微生物感染应给予足够重视，以防止视力丧失的危险，国内外均有关于青少年儿童配戴角膜接触镜发生角膜感染，从而造成视功能下降等并发症的报道。因此，角膜塑形镜的配戴是一个长期、持续的过程，每一个环节均需要严密监控，不容忽视。
2011年美国调查研究报道显示，夜间配戴角膜塑形镜的人群中青少年占28％，而国内夜间配戴角膜塑形镜的主体则是青少年。青少年对角膜并发症的易感性、耐受性及治疗时的依从性均有别于成人，因此安全隐患较多。中低度近视眼患者夜间配戴角膜塑形镜后，日间可获得较好的裸眼视力；而对于高度近视眼患者，夜戴型则不能完全矫正近视眼，尚需要验配日戴型角膜塑形镜以达到完全矫正近视眼的目的。同时，角膜塑形镜的治疗具有停戴后近视屈光度数逐渐恢复的缺点，建议长期配戴，因此角膜塑形镜长期配戴的安全性监护问题则显得格外重要，必须引起医务人员及青少年家长的重视。
综上所述，角膜塑形镜可有效矫正中低度近视眼及近视散光眼，但应严格掌握适应证，其验配应经过规范化培训，遵循合理化的操作流程。鉴于其配戴的长期性与停戴后可逆等特点，同时国内接受配戴的对象绝大多数为青少年，因此配戴过程中长期监控其安全性应视为重中之重。对于其有效性则更需在角膜塑形镜阻止眼轴增长的机制方面进行长期、纵向、大样本、多中心的研究来求证。
收藏