老年性白内障和老年性黄斑变性（age-relatedmaculardegeneration，AMD）往往同时存在于老年人，并且是老年人视力损害最多见的原因。白内障是全球最主要的致盲原因，导致全球1760万人致盲（占39%），AMD是65岁以上老年人致盲的另外一个主要原因。何明光等调查国内某地50岁以上人群中AMD的患病率为8.4%。
白内障是可治愈盲，而AMD是不可治愈盲，AMD常常是老年性白内障术后视力不理想的重要因素。随着老龄化的加剧，AMD发病率逐年升高，对这类患者进行白内障手术的风险和优势的评估具有重要意义。然而，到目前为止，白内障手术对于AMD进展的影响尚没有确切结论。
那么，白内障手术与AMD的进展有何关系？对于非新生血管性AMD患者行白内障手术是否合适？白内障手术是否会导致中期AMD（广泛的中等大小的玻璃膜疣、大的玻璃膜疣或非黄斑中心凹的地图样萎缩）进展为新生血管性AMD？目前存在两种观点，一些研究认为白内障手术可以改善AMD患者的视力，而另一些研究提出就长期而言，白内障手术对AMD是危险因素。
一认为白内障手术可以加快AMD的进展
多个研究指出，白内障手术与AMD的进展有关。最有力的证据来自BeaverDam和BlueMoun－tains两大眼病研究，他们发现白内障手术10年后，脉络膜新生血管（choroidalneovascularization，CNV）的危险增加3~4倍。1979年，Blair和Ferguson第一次报告白内障手术导致AMD病情进展。他们发现白内障术后6个月内，4例患者（6眼）荧光素眼底血管造影（FFA）显示继发于AMD的出血性视网膜色素上皮脱离，但仅1眼术前有FFA记录，因此不能除外术前是否已经存在CNV。
一项对早期AMD行单侧ECCE+IOL手术的临床研究评估了AMD进展情况，手术眼19%进展为湿性AMD，而未手术眼只有4%，认为软性玻璃膜疣和男性是危险因素。Pollack等报告47例双眼对称性非新生血管性AMD，术前和术后1年均行眼底彩色照相和FFA检查发现，行单眼ECCE+IOL手术后1年，白内障手术眼（19.1%）进展为CNV者明显高于非手术眼（4.3%）。Pollack等1998年的一项前瞻性研究报告双侧早期AMD行单侧白内障手术，具有AMD稳定的病史且另一眼已经行白内障手术，结果第二只眼术后一年内33眼中有9眼（27%）进展为湿性AMD，而且具有AMD稳定病史至少1年者人工晶状体眼行YAG激光后囊膜切开后，13%的眼在12个月内进展为湿性AMD，而另一眼没有湿性AMD发生，认为软性玻璃膜疣、高血压、YAG激光后囊膜切开是重要的危险因素。
综合上述研究，进展期AMD（新生血管性AMD和地图样萎缩）在白内障手术患者或无晶状体患者中发生率较高。因此，很多人猜想白内障手术与新生血管AMD有因果关系。
二白内障手术可以改善AMD患者的视力，没有加快AMD的进展
另有学者发现白内障术后明显改善了AMD患者的视觉功能和生活质量。一项针对99例AMD患者进行的回顾性研究，以确定白内障手术对患者是否有益，有81%的患者最佳矫正视力提高，67%的患者认为白内障手术是值得的。另外一项报告包括187例患者，伴或不伴有AMD，均行白内障手术，术后均明显改善了视觉功能和生活质量，没有发现湿性AMD增加。
Armbrecht等报告的前瞻性AMD病例对照研究，包括白内障手术组40例、对照组43例，显示白内障手术没有增加CNV风险，随访1年，手术组未出现CNV，而对照组有2眼出现CNV。Baatz等的研究也支持这一观点，虽然没有做基线FFA，属于回顾性病例对照研究，但是病例数较大，白内障手术组1152例，对照组334例，均为白内障合并早期AMD患者，白内障手术组2.43%而对照组1.7%术后1年出现CNV（P=0.57）。
年龄相关性眼病研究组的Guttman等报告无新生血管性AMD患者342例，一组行白内障手术，另一组未行手术，两组患者在性别、年龄、基线AMD病情、随访时间等互相匹配，与未手术组比较，白内障手术组新生血管性AMD发生率并没有增加。
同样来自于年龄相关性眼病研究组的Chew等于1992-2005年开展的多中心随机对照临床试验，是对白内障手术前后AMD变化5年以上随访的惟一大样本、前瞻性研究。该研究包括8050眼（4577例），每6个月随访一次，很有说服力。白内障手术1704眼，其中95眼（6%）发生新生血管性AMD；未做白内障手术6448眼，其中448眼（7%）进展为新生血管性AMD。统计学分析显示，无论是新生血管性AMD，还是地图样萎缩，白内障手术与否，其进展型AMD的发生率没有显著性差异。
Hooper等通过随机对照研究发现，只要没有CNV，白内障手术对于早期AMD的好处显而易见。患者为白内障合并早期AMD患者，其中一组患者（n=27）立即行白内障手术，另一组患者（n=29）延期6个月随访后再行白内障手术。6个月后，白内障手术组1例患者（3.7%）进展为CNV，而未做白内障手术组没有发现CNV。白内障手术组LogMAR视力提高2.8行。虽然病例数少，但他们发现并不复杂的超声乳化手术短时间内（6个月）未增加AMD进展的危险。
Forooghian等进行的前瞻性、多中心、流行病学研究（AREDS），对1244例（1939眼）患者进行了白内障手术，比较术后平均6.9个月（1.0~82.3个月）的最佳矫正视力，无AMD者增加8.4个字母（P<0.0001），轻度AMD者增加6.1个字母（P<0.0001），中度AMD者增加3.9个字母（P<0.0001），进展期AMD者增加1.9个字母（P=0.04），统计学视力均显著提高，术后平均保持1.4年（1.0~3.3年）。而且，40.9%无AMD患者、32.4%轻度AMD患者、28.8%中度AMD患者和23.6%进展期AMD患者视力提高超过了10个字母。
Dong等前瞻性研究白内障手术后1年新生血管性AMD的发生率。所有患者均于白内障手术前、术后1周、3个月、12个月行FFA检查。随访观察12个月的患者共71例，发现新生血管性AMD9眼（12.7%）。除外5眼术后1周FFA显示新生血管性AMD和1例丢失FFA资料患者，其余65眼中术后1周~12个月新发现的新生血管性AMD有3眼（4.6%）。因此，较低的新生血管性AMD发生率不支持白内障手术加速AMD进展的假设。本研究术后1周5眼发现新生血管性AMD，提示可能在白内障手术前患者就已经存在CNV，而混浊的晶状体影响了对AMD病变程度的判断。
Armbrecht、Baatz和Hooper等均采用超声乳化吸除术，一般认为白内障囊外摘除术比现代的超声乳化技术可以产生更多的术后炎性反应。白内障囊外摘除术的巩膜切口较大，一般为7~10mm，手术中挽核对虹膜的刺激较大，且需要缝合切口，手术时间较长，术中显微镜对视网膜的光照时间也较长，手术对血-房水屏障的破坏较大，术后炎性反应大。
因此，白内障囊外手术可能是引起AMD进展的主要因素。而手术切口小、损伤少、手术时间短、术眼科2010年第19卷第2期OphthalmolCHN，2010，Vol.19，No．2后炎性反应轻的超声乳化技术，对AMD的进展影响不大。因此，不同的白内障手术方式或许是结论不同的重要原因。
三白内障手术引起AMD进展的可能发病机制？
目前有两种病理生理机制来解释白内障手术和AMD的关系。一种是光的氧化损伤，日光毒性是刺激因素。光线毒性损害被认为是AMD发病机制的主因，累积的日光暴露与增加AMD的风险有关。白内障手术时显微镜的光线也对黄斑产生潜在的光线毒性损伤。
同时，人工晶状体（IOL）取代自然的晶状体，导致了视网膜在白内障术后更多地暴露于不同波长的日光之下，尤其是蓝光。另一种解释是手术创伤引起的炎症可触发AMD进展，推测炎症刺激血管生成因子，进而促进新生血管的形成和产生脉络膜新生血管膜。
四AMD患者人工晶状体的选择
引起AMD的原因之一是暴露于紫外线下，这可能与紫外线引起视网膜色素上皮细胞损伤有关。因此，白内障手术取出老化的黄色自然晶状体，可以植入吸收蓝光的黄色IOL替代，以减少更多的短波长光线对视网膜的损害。另一些研究认为蓝光是理想视力所必须的，滤过蓝光可以降低暗光条件下的对比敏感度，对AMD患者可能影响更大，因为AMD和高龄患者常常对比敏感度降低。另有一些患者植入多焦点人工晶状体后，夜间或暗光条件下的对比敏感度下降。
因此，植入可以提高对比敏感度的非球面单焦点IOL，应是AMD患者比较好的选择，不建议植入多焦点人工晶状体。至于黄色IOL是否优于其他IOL，目前各学者意见不一。
综上所述，白内障手术对于AMD的进展是否是一个危险因素至今仍然存在争论。有条件的患者，建议术前行FFA或OCT检查，评估AMD的状况。对多数没有脉络膜新生血管膜的早期AMD患者，白内障手术显然能够改善其视觉功能和生活质量。同时，良好的超声乳化技术是减少AMD进展的重要保障。而对于那些进展期的AMD、希望白内障手术获得视力较大提高的患者，不建议手术治疗白内障。
白内障是可治愈盲，而AMD是不可治愈盲，AMD常常是老年性白内障术后视力不理想的重要因素。随着老龄化的加剧，AMD发病率逐年升高，对这类患者进行白内障手术的风险和优势的评估具有重要意义。然而，到目前为止，白内障手术对于AMD进展的影响尚没有确切结论。
那么，白内障手术与AMD的进展有何关系？对于非新生血管性AMD患者行白内障手术是否合适？白内障手术是否会导致中期AMD（广泛的中等大小的玻璃膜疣、大的玻璃膜疣或非黄斑中心凹的地图样萎缩）进展为新生血管性AMD？目前存在两种观点，一些研究认为白内障手术可以改善AMD患者的视力，而另一些研究提出就长期而言，白内障手术对AMD是危险因素。
一认为白内障手术可以加快AMD的进展
多个研究指出，白内障手术与AMD的进展有关。最有力的证据来自BeaverDam和BlueMoun－tains两大眼病研究，他们发现白内障手术10年后，脉络膜新生血管（choroidalneovascularization，CNV）的危险增加3~4倍。1979年，Blair和Ferguson第一次报告白内障手术导致AMD病情进展。他们发现白内障术后6个月内，4例患者（6眼）荧光素眼底血管造影（FFA）显示继发于AMD的出血性视网膜色素上皮脱离，但仅1眼术前有FFA记录，因此不能除外术前是否已经存在CNV。
一项对早期AMD行单侧ECCE+IOL手术的临床研究评估了AMD进展情况，手术眼19%进展为湿性AMD，而未手术眼只有4%，认为软性玻璃膜疣和男性是危险因素。Pollack等报告47例双眼对称性非新生血管性AMD，术前和术后1年均行眼底彩色照相和FFA检查发现，行单眼ECCE+IOL手术后1年，白内障手术眼（19.1%）进展为CNV者明显高于非手术眼（4.3%）。Pollack等1998年的一项前瞻性研究报告双侧早期AMD行单侧白内障手术，具有AMD稳定的病史且另一眼已经行白内障手术，结果第二只眼术后一年内33眼中有9眼（27%）进展为湿性AMD，而且具有AMD稳定病史至少1年者人工晶状体眼行YAG激光后囊膜切开后，13%的眼在12个月内进展为湿性AMD，而另一眼没有湿性AMD发生，认为软性玻璃膜疣、高血压、YAG激光后囊膜切开是重要的危险因素。
综合上述研究，进展期AMD（新生血管性AMD和地图样萎缩）在白内障手术患者或无晶状体患者中发生率较高。因此，很多人猜想白内障手术与新生血管AMD有因果关系。
二白内障手术可以改善AMD患者的视力，没有加快AMD的进展
另有学者发现白内障术后明显改善了AMD患者的视觉功能和生活质量。一项针对99例AMD患者进行的回顾性研究，以确定白内障手术对患者是否有益，有81%的患者最佳矫正视力提高，67%的患者认为白内障手术是值得的。另外一项报告包括187例患者，伴或不伴有AMD，均行白内障手术，术后均明显改善了视觉功能和生活质量，没有发现湿性AMD增加。
Armbrecht等报告的前瞻性AMD病例对照研究，包括白内障手术组40例、对照组43例，显示白内障手术没有增加CNV风险，随访1年，手术组未出现CNV，而对照组有2眼出现CNV。Baatz等的研究也支持这一观点，虽然没有做基线FFA，属于回顾性病例对照研究，但是病例数较大，白内障手术组1152例，对照组334例，均为白内障合并早期AMD患者，白内障手术组2.43%而对照组1.7%术后1年出现CNV（P=0.57）。
年龄相关性眼病研究组的Guttman等报告无新生血管性AMD患者342例，一组行白内障手术，另一组未行手术，两组患者在性别、年龄、基线AMD病情、随访时间等互相匹配，与未手术组比较，白内障手术组新生血管性AMD发生率并没有增加。
同样来自于年龄相关性眼病研究组的Chew等于1992-2005年开展的多中心随机对照临床试验，是对白内障手术前后AMD变化5年以上随访的惟一大样本、前瞻性研究。该研究包括8050眼（4577例），每6个月随访一次，很有说服力。白内障手术1704眼，其中95眼（6%）发生新生血管性AMD；未做白内障手术6448眼，其中448眼（7%）进展为新生血管性AMD。统计学分析显示，无论是新生血管性AMD，还是地图样萎缩，白内障手术与否，其进展型AMD的发生率没有显著性差异。
Hooper等通过随机对照研究发现，只要没有CNV，白内障手术对于早期AMD的好处显而易见。患者为白内障合并早期AMD患者，其中一组患者（n=27）立即行白内障手术，另一组患者（n=29）延期6个月随访后再行白内障手术。6个月后，白内障手术组1例患者（3.7%）进展为CNV，而未做白内障手术组没有发现CNV。白内障手术组LogMAR视力提高2.8行。虽然病例数少，但他们发现并不复杂的超声乳化手术短时间内（6个月）未增加AMD进展的危险。
Forooghian等进行的前瞻性、多中心、流行病学研究（AREDS），对1244例（1939眼）患者进行了白内障手术，比较术后平均6.9个月（1.0~82.3个月）的最佳矫正视力，无AMD者增加8.4个字母（P<0.0001），轻度AMD者增加6.1个字母（P<0.0001），中度AMD者增加3.9个字母（P<0.0001），进展期AMD者增加1.9个字母（P=0.04），统计学视力均显著提高，术后平均保持1.4年（1.0~3.3年）。而且，40.9%无AMD患者、32.4%轻度AMD患者、28.8%中度AMD患者和23.6%进展期AMD患者视力提高超过了10个字母。
Dong等前瞻性研究白内障手术后1年新生血管性AMD的发生率。所有患者均于白内障手术前、术后1周、3个月、12个月行FFA检查。随访观察12个月的患者共71例，发现新生血管性AMD9眼（12.7%）。除外5眼术后1周FFA显示新生血管性AMD和1例丢失FFA资料患者，其余65眼中术后1周~12个月新发现的新生血管性AMD有3眼（4.6%）。因此，较低的新生血管性AMD发生率不支持白内障手术加速AMD进展的假设。本研究术后1周5眼发现新生血管性AMD，提示可能在白内障手术前患者就已经存在CNV，而混浊的晶状体影响了对AMD病变程度的判断。
Armbrecht、Baatz和Hooper等均采用超声乳化吸除术，一般认为白内障囊外摘除术比现代的超声乳化技术可以产生更多的术后炎性反应。白内障囊外摘除术的巩膜切口较大，一般为7~10mm，手术中挽核对虹膜的刺激较大，且需要缝合切口，手术时间较长，术中显微镜对视网膜的光照时间也较长，手术对血-房水屏障的破坏较大，术后炎性反应大。
因此，白内障囊外手术可能是引起AMD进展的主要因素。而手术切口小、损伤少、手术时间短、术眼科2010年第19卷第2期OphthalmolCHN，2010，Vol.19，No．2后炎性反应轻的超声乳化技术，对AMD的进展影响不大。因此，不同的白内障手术方式或许是结论不同的重要原因。
三白内障手术引起AMD进展的可能发病机制？
目前有两种病理生理机制来解释白内障手术和AMD的关系。一种是光的氧化损伤，日光毒性是刺激因素。光线毒性损害被认为是AMD发病机制的主因，累积的日光暴露与增加AMD的风险有关。白内障手术时显微镜的光线也对黄斑产生潜在的光线毒性损伤。
同时，人工晶状体（IOL）取代自然的晶状体，导致了视网膜在白内障术后更多地暴露于不同波长的日光之下，尤其是蓝光。另一种解释是手术创伤引起的炎症可触发AMD进展，推测炎症刺激血管生成因子，进而促进新生血管的形成和产生脉络膜新生血管膜。
四AMD患者人工晶状体的选择
引起AMD的原因之一是暴露于紫外线下，这可能与紫外线引起视网膜色素上皮细胞损伤有关。因此，白内障手术取出老化的黄色自然晶状体，可以植入吸收蓝光的黄色IOL替代，以减少更多的短波长光线对视网膜的损害。另一些研究认为蓝光是理想视力所必须的，滤过蓝光可以降低暗光条件下的对比敏感度，对AMD患者可能影响更大，因为AMD和高龄患者常常对比敏感度降低。另有一些患者植入多焦点人工晶状体后，夜间或暗光条件下的对比敏感度下降。
因此，植入可以提高对比敏感度的非球面单焦点IOL，应是AMD患者比较好的选择，不建议植入多焦点人工晶状体。至于黄色IOL是否优于其他IOL，目前各学者意见不一。
综上所述，白内障手术对于AMD的进展是否是一个危险因素至今仍然存在争论。有条件的患者，建议术前行FFA或OCT检查，评估AMD的状况。对多数没有脉络膜新生血管膜的早期AMD患者，白内障手术显然能够改善其视觉功能和生活质量。同时，良好的超声乳化技术是减少AMD进展的重要保障。而对于那些进展期的AMD、希望白内障手术获得视力较大提高的患者，不建议手术治疗白内障。
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